W kontekście Medicare, schemat oszustwa obejmuje naliczanie Medicare za usługi, które nie zostały dostarczone, lub zwiększenie kwoty płatności na formularzach roszczeń. Świadczeniodawcy, którzy celowo obciążają Medicare fałszywymi opłatami, kosztują podatników miliardy dolarów rocznie i narażają zdrowie beneficjentów Medicare na ryzyko. Jeśli podejrzewasz, że dostawca opieki zdrowotnej o oszustwo Medicare, możesz zgłosić to działanie rządowi Stanów Zjednoczonych lub stanowej agencji Medicare.
Kroki
Metoda 1 z 2: Zgłaszanie się do Państwowej Agencji Medicare
Krok 1. Przestudiuj swoje formularze roszczenia
Jeśli podejrzewasz oszustwo lub nadużycie, przeanalizuj wpisy w formularzach roszczenia i porównaj je z wcześniejszymi zapisami.
- Kiedy odwiedzasz swojego lekarza lub zamawiasz materiały medyczne, zanotuj sobie daty wraz z usługami lub materiałami, które otrzymasz. Porównaj je z informacjami wymienionymi w formularzach otrzymanych od Medicare, np. w podsumowaniu Medicare.
- Jeśli znajdziesz na swoich formularzach Medicare przedmioty, których nie posiadasz, mogą one stanowić dowód oszustwa.
Krok 2. Zadzwoń do lekarza
Jeśli znajdziesz rozbieżność, skontaktuj się z lekarzem przed zgłoszeniem oszustwa, aby upewnić się, że wątpliwe zarzuty nie zostały popełnione przez pomyłkę.
- Proste błędy pisarskie można poprawić i zazwyczaj nie osiągają poziomu zamiaru wymaganego do udowodnienia nadużycia lub oszustwa. Jeśli błąd zostanie zauważony, Twój lekarz może go poprawić w Medicare i wystawić nowe roszczenie ze zaktualizowaną kwotą.
- Może się również zdarzyć, że otrzymałeś usługę, nie będąc tego świadomym, lub że nie rozumiesz użytego kodu i podejrzewasz, że pozycja na formularzu roszczenia Medicare jest nieprawidłowa, gdy w rzeczywistości jest poprawna.
Krok 3. Zbierz szczegółowe informacje o aktywności
Zanim prześlesz zgłoszenie, zbierz jak najwięcej szczegółów dotyczących opłat, które Twoim zdaniem są nieuczciwe.
- Przykłady nadużyć lub oszustw związanych z Medicare obejmują dostawców obciążających Medicare sprzęt, którego nigdy nie zamówiłeś ani nie otrzymałeś, lub dostawców opieki zdrowotnej obciążających Medicare rachunki za usługi, które nigdy nie były świadczone.
- Nadużycia sięgają od szeroko zakrojonych działań instytucji o zasięgu ogólnokrajowym po indywidualnych świadczeniodawców działających na niewielką skalę.
Krok 4. Skontaktuj się z najbliższym programem SMP
Senior Medicare Patrol bada oszustwa i może pomóc w złożeniu zgłoszenia, jak również w odpowiedzi na wszelkie pytania.
- SMP może również pomóc, jeśli nie czujesz się komfortowo, rozmawiając ze swoim lekarzem lub dostawcą usług medycznych lub jeśli zamierzasz pozostać anonimowy i nie chcesz, aby wiedzieli, że masz jakiekolwiek podejrzenia.
- Jeśli nie wiesz, jak skontaktować się z SMP, możesz skorzystać z lokalizatora SMP pod adresem
Krok 5. Prześlij zgłoszenie oszustwa do odpowiedniej agencji
Jeśli nie jesteś zadowolony z odpowiedzi, które otrzymałeś od swojego lekarza, powinieneś powiadomić władze stanowe o swoich podejrzeniach.
Możesz również być w stanie zgłosić oszustwo do lokalnego komisariatu policji
Sposób 2 z 2: Zgłoszenie do Biura Generalnego Inspektora
Krok 1. Skontaktuj się z lekarzem
Jeśli znajdziesz rozbieżności w formularzu roszczenia, skontaktuj się z lekarzem, aby upewnić się, że nie są one wynikiem niewinnego błędu.
- Prowadź własne rejestry usług opieki zdrowotnej i zaopatrzenia, które otrzymujesz, i upewnij się, że formularze Medicare zawierają te same informacje, co w Twoich własnych rejestrach.
- Błędy pisarskie można poprawić, a świadczeniodawca może przesłać do Medicare nowy formularz roszczenia ze zaktualizowanymi wpisami.
Krok 2. Zbierz informacje do swojego raportu
Zanim zgłosisz podejrzenie oszustwa, upewnij się, że masz wystarczająco dużo informacji, aby OIG mógł przeprowadzić pełne dochodzenie.
- OIG potrzebuje nazwisk i informacji identyfikujących Twojego świadczeniodawcę opieki zdrowotnej, kwestionowanych usług, daty rzekomego świadczenia tych usług oraz kwoty płatności zatwierdzonej przez Medicare.
- Musisz również być przygotowany na podanie swojego imienia i nazwiska oraz numeru Medicare wraz z powodami, dla których uważasz, że kwota była błędna i nie powinna była zostać wypłacona.
Krok 3. Poznaj różnicę między oszustwem a nadużyciem
Posiadanie podstawowej wiedzy na temat tego, czym jest oszustwo, może pomóc w uniknięciu fałszywych oskarżeń.
- Nadużycie obejmuje takie działania, jak naliczanie zawyżonych opłat za usługi lub rozdzielanie usług, co ma miejsce, gdy świadczeniodawca nalicza osobne opłaty za poszczególne składniki jednej usługi, a nie pojedynczą opłatę za usługę jako całość.
- Naginanie zasad to nadużycie, a celowe oszustwo może być oszustwem. Różnica między nimi jest w dużej mierze kwestią intencji.
- Możesz zgłosić zarówno nadużycie, jak i oszustwo do OIG; jeśli jednak nie masz dowodów na umyślne oszustwo, powinieneś powstrzymać się od twierdzenia, że te czyny były oszukańcze.
- Na przykład lekarz może celowo składać do Medicare roszczenia o wyższy poziom usług, niż faktycznie świadczył, próbując uzyskać więcej pieniędzy od Medicare. Ten akt stanowi oszustwo zgodnie z federalną ustawą o fałszywych roszczeniach. Kary cywilne za takie naruszenie obejmują grzywny od 5 000 USD do 10 000 USD za fałszywe roszczenie. Grozi mu również sankcje karne.
- Inny rodzaj oszustwa polega na tym, że świadczeniodawcy opieki zdrowotnej otrzymują pieniądze w zamian za skierowanie do innego świadczeniodawcy. Narusza to federalną ustawę antykorupcyjną, która sprawia, że świadome płacenie lub otrzymywanie łapówek za przedmioty lub usługi podlegające refundacji przez Medicare przez świadczeniodawców jest przestępstwem.
Krok 4. Skontaktuj się z OIG
OIG ma prawo wykluczyć osoby i organizacje, które dopuszczają się oszustw i nadużyć Medicare, a także nakładać kary cywilne za określone naruszenia.
- Możesz zadzwonić na krajową infolinię ds. oszustw pod numer 1-800-MEDICARE, aby zgłosić oszustwo do OIG.
- OIG ma również formularz online, który można wypełnić, aby zgłosić oszustwo Medicare. Ten formularz jest dostępny pod adresem
- Kiedy zgłaszasz się do OIG, wszelkie informacje identyfikujące, które podajesz na swój temat, pozostaną poufne. OIG nie poinformuje Twoich pracowników służby zdrowia, że je zgłosiłeś. Możesz jednak również złożyć skargę anonimowo.
- Możesz zgłosić się do OIG niezależnie od tego, kim jesteś. Nie musisz być beneficjentem Medicare ani świadczeniodawcą opieki zdrowotnej, aby złożyć skargę o oszustwo.
- Możesz również zgłosić oszustwo, wysyłając pisemne konto za pośrednictwem poczty do Biura Generalnego Inspektora HHS na HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 lub do Centres for Medicare and Medicaid Services w Medicare Beneficiary Contact Center, PO Box 39, Lawrence, KS 66044.
Krok 5. Współpracuj przy każdym dochodzeniu uzupełniającym
Jeśli zgłoszenie nie zostało złożone anonimowo, śledczy mogą skontaktować się z Tobą w celu zadawania dodatkowych pytań dotyczących zgłoszenia.
- Podejmując decyzję, czy złożyć zgłoszenie anonimowo, należy pamiętać, że nieuwzględnienie danych kontaktowych może uniemożliwić OIG przeprowadzenie bardziej kompleksowego dochodzenia, ponieważ śledczy nie mogą się z Tobą skontaktować, jeśli znajdą się w ślepym zaułku podczas przeglądania zgłoszenia i będą wymagać dalszych informacji.
- Twoje dane kontaktowe są udostępniane tylko w federalnym Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej w celu zbadania Twojego zgłoszenia. Publiczne ujawnianie Twoich informacji jest zabronione przez prawo federalne.
- Pod pewnymi warunkami możesz kwalifikować się do nagrody w wysokości do 1 000 USD, jeśli złożysz specjalny raport o oszustwie Medicare, który prowadzi do odzyskania 100 USD lub więcej pieniędzy z Medicare.
