Niemal każde spotkanie personelu medycznego z pacjentem obejmuje zebranie wywiadu. Poziom szczegółowości historii zależy od głównej skargi pacjenta oraz od tego, czy czynnikiem jest czas. Kiedy jest czas na pełny wywiad, może on obejmować historię pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia głównej dolegliwości, przegląd objawów pacjenta i historię medyczną z przeszłości.
Kroki
Krok 1. Zapisz imię i nazwisko pacjenta, wiek, wzrost, wagę oraz główną skargę lub skargi
Krok 2. Zbierz historię pierwotną
- Poproś pacjenta o rozwinięcie głównej skargi lub skarg. W szczególności zapytaj o wszystko, czego pacjent był niejasny lub czego nie rozumiesz.
- Uzyskaj konkretne liczby dla takich rzeczy, jak czas trwania objawów lub ból, w skali od 0 do 10, którego doświadcza pacjent.
- Zapisuj tak dokładnie, jak potrafisz, co mówi ci pacjent. Nie dodawaj swojej interpretacji do tego, co słyszysz.
Krok 3. Rozwiń historię wtórną
W tym miejscu pytasz o wszelkie objawy, których doświadcza pacjent, a które są związane z główną dolegliwością. Objawy towarzyszące są często kluczem do postawienia prawidłowej diagnozy.
Pacjent może nie rozpoznać, że objawy towarzyszące są związane z główną dolegliwością i może nawet nie postrzegać ich jako objawów. Będziesz musiał zinterpretować to, co usłyszysz, aby uzupełnić tę część historii medycznej
Krok 4. Weź historię trzeciorzędową
To wszystko w historii medycznej pacjenta, co może mieć coś wspólnego z obecną główną skargą. W tym momencie możesz być już dość pewny diagnozy, dzięki czemu możesz skupić się na konkretnych problemach lub zdarzeniach, które ją wspierają.
Krok 5. Dołącz przegląd objawów
Jest to po prostu lista, według obszaru ciała, wszystkiego, co według pacjenta może nie być normalne. Najlepiej mieć na uwadze listę obszarów ciała podczas przesłuchiwania pacjenta, aby nie zapomnieć zapytać o każdy z nich. Zapytaj pacjenta o te obszary:
- Konstytucja ogólna
- Skóra i piersi
- Oczy, uszy, nos, gardło i usta
- Układu sercowo-naczyniowego
- Układ oddechowy
- Układ pokarmowy
- Narządy płciowe i układ moczowy
- Układ mięśniowo-szkieletowy
- Objawy neurologiczne lub psychologiczne
- Układ immunologiczny, limfatyczny i hormonalny
Krok 6. Przeprowadź wywiad z pacjentem pod kątem historii choroby
Są to podstawowe informacje na temat wszystkiego, co ma związek ze zdrowiem pacjenta, a nie tylko aktualna główna skarga. Powinna ona zawierać co najmniej następujące informacje, ale bądź przygotowany na usunięcie wszelkich informacji przekazanych przez pacjenta, które mogą być istotne:
- Alergie i reakcje na leki
- Aktualne leki, w tym leki dostępne bez recepty
- Obecne i przeszłe choroby lub stany medyczne lub psychiatryczne
- Wcześniejsze hospitalizacje
- Stan szczepień
- Używanie tytoniu, alkoholu lub narkotyków rekreacyjnych
- Stan rozrodczy (jeśli kobieta), w tym data ostatniej miesiączki, ostatnie badanie ginekologiczne, ciąża i metoda antykoncepcji
- Informacje o dzieciach
- Status rodzinny, w tym czy pacjent jest żonaty, z kim pacjent mieszka i inne relacje. Dołącz pytania dotyczące aktualnej aktywności seksualnej i historii pacjenta.
- Zawód, szczególnie jeśli obejmuje narażenie na niebezpieczne materiały
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
