Ważne jest, aby wiedzieć, jak napisać diagnozę medyczną. Jest kilka kroków, które musisz wykonać, abyś Ty lub inni przyprowadzeni później wiedzieli, co było potrzebne do ustalenia diagnozy.
Kroki
Krok 1. Pamiętaj, że odbiorcy pisemnej diagnozy rozumieją terminologię medyczną
Będziesz mógł używać sformułowań odpowiednich do omówienia z pracownikami służby zdrowia.
Krok 2. Podaj objawy, jakie pacjent wywołuje u Ciebie
Wymień każdy znak ostrzegawczy, który istnieje dla każdego wskazania.
Krok 3. Rozważ fakty z historii i notatek z oceny fizycznej lub medycznej
- Postępuj zgodnie z nimi chronologicznie wstecz od pierwszej wizyty przez całą historię pacjenta, aby potwierdzić jakiekolwiek powiązanie objawów.
- Wyeliminuj diagnozy, które nie pasują do twojego pacjenta, poprzez szereg rozważań i wykluczeń.
Krok 4. Wyjaśnij swoje rozumowanie, zbierając wszystkie informacje medyczne, a także cechy osobiste pacjenta
Z pozoru powszechne dane jednej osoby mogą wskazywać na problem medyczny w innym przypadku.
Krok 5. Podaj jasne wyjaśnienie, aby pokazać, dlaczego wybrałeś tę konkretną diagnozę, aby dać pacjentowi
- Wskaż testy, które zostały już wykonane, aby wskazać przyczynę problemu.
- Wyjaśnij, w jaki sposób te oceny potwierdziły twoją diagnozę i pokaż rozstrzygające dowody.
- Korzystaj z informacji faktycznych, takich jak cytaty z wyników badań, aby wykonać kopię zapasową identyfikacji problemu pacjenta.
- Zidentyfikuj problemy organiczne (jeśli występują), które wpłynęły na decyzję dotyczącą tej diagnozy.
Krok 6. Stwórz dobrze przemyślaną diagnozę, aby upewnić się, że fakty mówią same za siebie, a skarga pacjenta ma z nią związek
Krok 7. Napisz zalecenia dotyczące badań okresowych i pokaż, że leży to w najlepszym interesie pacjenta
- Umów to badanie z pacjentem, pozostawiając mu wyjaśnienie najkorzystniejszego harmonogramu.
- Zwróć uwagę na potrzebę przyszłej opieki.
- Omów swoje rozumienie postrzegania diagnozy przez pacjenta.
Krok 8. Potwierdź swoją decyzję dotyczącą prawidłowej diagnozy, podając fakty, które odnoszą się do wyników znalezionych w odpowiednich testach
Porady
Pamiętaj, że dokumentacja pacjenta może być wykorzystywana w sprawach sądowych, więc zachowaj faktyczność
Ostrzeżenia
- Upewnij się, że pacjent jest w pełni świadomy znaczenia diagnozy.
- Musisz poprzeć swoją diagnozę faktycznym uzasadnieniem medycznym, aby uniknąć pozwów o błąd w sztuce lekarskiej.
