Diagnoza pielęgniarska to krótkie, trzyczęściowe stwierdzenie, które stanowi podstawę planu opieki pielęgniarskiej. Opracowywanie hipotetycznych planów opieki pielęgniarskiej to krytyczne ćwiczenie dla studentów pielęgniarstwa. W przeciwieństwie do diagnozy medycznej, która identyfikuje konkretną chorobę lub stan chorobowy, diagnoza pielęgniarska analizuje potrzeby pacjenta.
Kroki
Część 1 z 3: Zbieranie i analiza danych
Krok 1. Obserwuj objawy pacjenta
Zwróć uwagę na obrażenia pacjenta lub objawy ich stanu. Sformułuj podstawowy opis problemu, który wydaje się mieć pacjent, w oparciu o widoczne oznaki i objawy.
- Na przykład, jeśli masz pacjenta, u którego zdiagnozowano urazowe uszkodzenie mózgu, może wydawać się zdezorientowany i zdezorientowany. Możesz napisać, że wydaje się, że nie rozumieją, gdzie się znajdują ani dlaczego są w szpitalu.
- W tym momencie nie martw się o używanie oficjalnej terminologii. Możesz "przetłumaczyć" swoje obserwacje później. Skoncentruj się na tym, co widzisz własnymi słowami.
Krok 2. Porozmawiaj z pacjentem i jego bliskimi o tym, jak się czują
Twoja rzeczywista diagnoza pielęgniarska zawiera informacje od pacjenta, a także jego otoczenia. Członkowie rodziny i przyjaciele mogą podać szczegóły dotyczące zmian w zachowaniu i wyglądzie pacjenta. Mogą również powiedzieć, jak wpływa na nich stan pacjenta.
- Zadaj pacjentowi pytania, aby lepiej zrozumieć jego reakcję na jego stan i sposób radzenia sobie z różnymi objawami. Na przykład, jeśli masz pacjenta, u którego zdiagnozowano urazowe uszkodzenie mózgu, możesz zapytać, czy wie, gdzie się znajduje i dlaczego tam jest. Możesz również zapytać ich, jaki jest dzień lub kim jest prezydent, aby lepiej zrozumieć ich związek z rzeczywistością.
- Reakcja i postawa przyjaciół i rodziny mogą również wpływać na problemy pacjenta. Na przykład, jeśli współmałżonek pacjenta jest zestresowany lub niespokojny, może to zwiększyć niepokój pacjenta.
Możliwe pytania do zadawania
Co sprawia, że objaw jest lepszy lub gorszy?
Co zrobiłeś, aby uzyskać ulgę?
Jak scharakteryzowałbyś ten objaw?
Jak wskaźnik nasilenia objawów w skali nasilenia od 1 do 10?
Kiedy pojawił się objaw? Czy początek jest nagły czy stopniowy?
Jak długo utrzymuje się objaw?
Krok 3. Oceń reakcję pacjenta na objawy
Przyjrzyj się, co pacjent zrobił, aby złagodzić objawy i jak radzi sobie z bólem lub utratą funkcjonowania. Weź pod uwagę postawę pacjenta i sposób, w jaki traktuje on otaczających go ludzi, w tym bliskich i pracowników służby zdrowia.
Na przykład, jeśli pacjent jest wyzywający i atakuje bliskich lub pracowników służby zdrowia, może odczuwać duży ból lub mieć wysoki poziom niepokoju
Krok 4. Rozróżnij dane obiektywne i subiektywne
Dane subiektywne to to, co pacjent mówi o tym, jak się czuje. To ich percepcja i nie można jej zweryfikować. Z kolei dane obiektywne pochodzą z obserwacji mierzalnych i weryfikowalnych metodami naukowymi.
- Dane wspierające Twoją faktyczną diagnozę mogą być obiektywne lub subiektywne. Dane obiektywne są generalnie ważniejsze w tworzeniu podstawy twojej diagnozy. Jednak subiektywne dane, zwłaszcza dotyczące poziomu bólu pacjenta, mogą być ważne zarówno dla diagnozy, jak i ogólnego planu opieki.
- Na przykład subiektywne dane to pacjent mówiący, że ma zawroty głowy lub zdezorientowany. Te subiektywne dane można określić ilościowo przy użyciu obiektywnych danych, takich jak ciśnienie krwi pacjenta wynoszące 90/60, a puls 110.
Krok 5. Zidentyfikuj problem, który rozwiąże Twoja diagnoza pielęgniarska
Poszukaj wzorców w zebranych danych. Różne oznaki i objawy mogą się ze sobą łączyć, co wskazuje na prawidłową diagnozę.
- Skoncentruj się na doświadczeniu pacjenta i jego otoczenia, a nie na diagnozie medycznej. Diagnoza pielęgniarska odzwierciedla jednostkę. Żadne dwie diagnozy pielęgniarskie nie będą takie same, nawet dla dwóch pacjentów, u których zdiagnozowano tę samą chorobę.
- Załóżmy na przykład, że u pacjenta zdiagnozowano wstrząs mózgu. Twoja diagnoza pielęgniarska będzie obejmować to, czego pacjent potrzebuje, aby pomóc w tym stanie. Może obejmować regularne kontrole, aby upewnić się, że pacjent nie śpi. Zadawaj pytania typu „jaki dzień jest?” i „gdzie jesteś?”, aby upewnić się, że pacjent jest zorientowany w czasie i miejscu, a także zwracać uwagę na oznaki zamieszania.
- Pacjenci często mają więcej niż jeden problem, którym należy się zająć. Zdiagnozuj każdy problem osobno.
Wskazówka:
Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem pracy nad planem leczenia zweryfikuj swoją diagnozę u pacjenta, jego rodziny lub innej pielęgniarki. Na przykład, jeśli masz pacjenta z urazowym uszkodzeniem mózgu i zdiagnozowano „przewlekłe splątanie”, możesz porozmawiać z rodziną i innymi pielęgniarkami, aby potwierdzić, że pacjent wydaje się stale zdezorientowany i zdezorientowany.
Część 2 z 3: Identyfikacja powiązanych czynników
Krok 1. Poszukaj źródła problemu pacjenta
Po zdiagnozowaniu problemu, którym zajmiesz się z perspektywy pielęgniarskiej, dowiedz się, dlaczego pacjent ma ten problem. Pomoże Ci to zdecydować, jakie interwencje pielęgniarskie będą działać w celu złagodzenia problemu.
- Załóżmy na przykład, że zdiagnozowano przewlekły ból. Pacjent ma niedawny uraz rdzenia kręgowego. Uszkodzenie rdzenia kręgowego jest najprawdopodobniej przyczyną lub źródłem tego bólu.
- Diagnoza medyczna pacjenta może tutaj dostarczyć pewnych wskazówek. Na przykład, jeśli masz pacjenta, u którego niedawno zdiagnozowano przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), ta choroba jest najprawdopodobniej źródłem pielęgniarskiej diagnozy uporczywego kaszlu.
- Należy pamiętać, że pacjenci mogą mieć więcej niż jedną diagnozę. Najlepiej uszeregować je według stopnia nasilenia, aby ułatwić zaspokojenie potrzeb pacjenta. Możesz je znaleźć wymienione w kolejności obaw w streszczeniu lekarza. To normalne, że kolejność zmienia się w trakcie leczenia, więc pamiętaj o zmieniających się potrzebach pacjenta.
Krok 2. Oceń historię i ogólny stan zdrowia pacjenta
Przejrzyj kartę pacjenta i zapisy, aby określić czynniki związane z jego obecnym stanem. Istotne mogą być również raporty laboratoryjne i rozmowy z innymi członkami zespołu opieki zdrowotnej.
- Na przykład, jeśli pacjent jest przewlekłym palaczem, jego palenie może być czynnikiem powiązanym z jego uporczywym kaszlem lub trudnościami w oddychaniu.
- Pacjent i jego bliscy mogą również zaoferować wgląd w historię medyczną pacjenta i opowiedzieć o ostatnich zmianach w zachowaniu.
Krok 3. Uwzględnij potencjalne problemy podczas określania powiązanych czynników
W oparciu o swoją wiedzę na temat stanu pacjenta, wymień objawy lub problemy, które mogą wystąpić z powodu obecnych objawów podczas leczenia. Pomyśl o innych objawach lub problemach, które zwykle łączą się z problemami pacjenta.
Na przykład, jeśli masz pacjenta, który ma uporczywy kaszel, zaburzenia snu związane z kaszlem mogą stanowić potencjalny problem związany z początkową diagnozą. Przewidywanie tych potencjalnych problemów pomaga dostosować leczenie do pacjenta
Część 3 z 3: Dokonywanie oceny klinicznej
Krok 1. Znajdź najodpowiedniejszą diagnozę pielęgniarską
Sprawdź oficjalną terminologię zauważonego problemu. Skorzystaj z NANDA-I i innych podręczników pielęgniarskich, które masz, aby Cię poprowadzić. Zapisz oficjalną terminologię, która najlepiej odpowiada potrzebom i stanowi pacjenta.
Po postawieniu diagnozy pielęgniarskiej możesz również sprawdzić potencjalne wyniki i interwencje pielęgniarskie, które są odpowiednie dla twojego pacjenta. Zastanów się, jak każdy z nich odnosi się do tego konkretnego pacjenta
Krok 2. Połącz powiązane czynniki w celu postawienia diagnozy
W kolejnej części diagnozy pielęgniarskiej wymieniono powiązane czynniki lub przyczyny problemu pacjenta. Poszukaj standardowych terminów dla tych czynników w swoich podręcznikach, jeśli jeszcze ich nie znasz.
- Powiązane czynniki stanowią drugą część diagnozy pielęgniarskiej. Po określonej diagnozie napisz „związany z” (również w skrócie „r/t”) lub drugorzędny do, a następnie listę znalezionych źródeł lub przyczyn tego problemu.
- Załóżmy na przykład, że masz pacjenta z chroniczną dezorientacją po urazowym uszkodzeniu mózgu. Możesz zapisać to jako „przewlekłe splątanie z możliwym urazowym uszkodzeniem mózgu” lub „przewlekłe splątanie wtórne do urazowego uszkodzenia mózgu potwierdzonego przez MRI”.
- Upewnij się, że pracujesz w ramach diagnozy lekarza. Jeśli diagnoza nie jest ostateczna, sprawdź diagnozę roboczą jako „możliwą”.
Krok 3. Podsumuj dane w wyciągu „AEB”
„AEB” to powszechny skrót pielęgniarski oznaczający „jak świadczy”. Przeszukuj zebrane dane, aby wyodrębnić cechy, które pokazują zdiagnozowany problem.
- Twoje podręczniki prawdopodobnie będą zawierały listę cech, których należy szukać, które są związane z konkretną diagnozą. Podaj jednak tylko te cechy, które zaobserwowałeś u tego pacjenta.
- Zwróć uwagę, czy dane są subiektywne czy obiektywne.
Przykłady diagnostyki pielęgniarskiej
Chroniczny ból r/t uraz rdzenia kręgowego AEB oświadczenia pacjenta, prośba o leki przeciwbólowe, niemożność dokończenia terapii bez bólu.
Chroniczne zamieszanie r/t Poważny uraz mózgu AEB dezorientacja i dysfunkcja poznawcza.
Porady
- Dobra diagnoza pielęgniarska powie lekarzowi, co Twoim zdaniem jest nie tak z pacjentem, czego potrzebuje i dlaczego. Jednak tak naprawdę nie stawia diagnozy. Lekarz zawsze diagnozuje pacjenta, a diagnoza pielęgniarska nie powinna zakładać, jaka będzie ta diagnoza.
- Najlepiej powiedzieć, że pacjent „wydaje się” lub „wydaje się”, że cierpi z powodu objawów lub podejrzenia diagnozy, dopóki lekarz nie sfinalizuje oficjalnej diagnozy.
- Możesz myśleć o swojej diagnozie pielęgniarskiej jako o mapie drogowej, która pomoże lekarzowi łatwiej postawić diagnozę. Nie powinno to jednak kierować lekarza w żadnym konkretnym kierunku.
- Pomyśl o sobie jako o obrońcy pacjenta. Porozmawiaj o ich potrzebach, na przykład: „ten pacjent może potrzebować więcej leków przeciwbólowych, ponieważ jego obecna dawka nie kontroluje bólu”. Możesz również zasugerować więcej testów, jeśli uważasz, że są one potrzebne. Pamiętaj tylko, że ostateczną decyzję o leczeniu podejmie lekarz.
