Ocena zdrowia psychicznego oferuje szczegółowe spojrzenie na wszystkie czynniki, które wpływają na historię zdrowia psychicznego pacjenta. Informacje wpisane do formularza oceny powinny być szczegółowe i wyczerpujące. Do oceny przyczynia się historia zdrowia psychicznego pacjenta, historia choroby i historia społeczna.
Kroki
Część 1 z 3: Dostarczanie informacji ogólnych
Krok 1. Zbierz podstawowe informacje od pacjenta
Informacje ogólne pomogą ci ustalić kontekst dla twojej oceny. Uspokój pacjenta, aby wywiad był owocny i pouczający. Utrzymuj kontakt wzrokowy i rozmawiaj, aby pacjent czuł się komfortowo w przekazywaniu informacji, których potrzebujesz do oceny.
Niektóre informacje będą podstawowe, takie jak wiek, płeć i pochodzenie etniczne pacjenta. Niektóre informacje będą bardziej wymowne, jeśli chodzi o to, co ujawniają o pacjencie
Krok 2. Zapisz historię medyczną pacjenta
Zaznacz wszystkie pola oceny, które mają zastosowanie. Dodaj adnotację wszędzie tam, gdzie wymagany jest dodatkowy opis.
- Uwzględnij aktualne leki (na receptę i bez recepty).
- Zanotuj historię nadużywania substancji przez pacjenta.
- Wymień wszystkie leki psychiatryczne, które klient obecnie przyjmuje.
- Pamiętaj, że czasami warunki fizyczne mogą imitować choroby psychiczne. Na przykład, jeśli pacjent ma niekontrolowaną astmę i niepokój, astma może w rzeczywistości wywoływać niepokój.
Krok 3. Zapisz historię zdrowia psychicznego pacjenta
Zachęć pacjenta do przedstawienia narracji własnymi słowami. Opowiadana przez nich historia umożliwia im opisanie powiązanych okoliczności społecznych i reakcji emocjonalnych, które w przeciwnym razie mogłyby nie zostać ujawnione.
- Należy pamiętać, że zadawanie pytań dotyczących historii zdrowia psychicznego pacjenta może wydawać się im bardzo osobiste. Postaraj się zachować spokojną, otwartą postawę, aby czuli się swobodnie, rozmawiając o tym z tobą.
- Wskaż poprzednie oceny, daty diagnoz, skierowania i odpowiedzi na leczenie.
- Dołącz szczegóły, które odnoszą się do początku występującego problemu, objawów, poprzednich terapii i dostawców.
Krok 4. Zapisz czynniki kulturowe na karcie oceny
W tej części oceny należy uwzględnić pochodzenie etniczne, imigrację, język, religię, orientację seksualną. Zanotuj wpływ czynników kulturowych na zachowanie pacjenta.
Część 2 z 3: Pisanie oceny
Krok 1. Wypełnij narracyjne podsumowanie swoich ustaleń
Jest to obszerna pisemna interpretacja zebranych informacji i tego, w jaki sposób wszystkie zarejestrowane elementy przyczyniają się do przedstawiania problemu przez pacjenta. Uznaj, że każdy element historii pacjenta jest istotny i będzie miał wpływ na leczenie pacjenta, od głównej skargi pacjenta do historii rodzinnej pacjenta.
Krok 2. Opisz prezentowany przez pacjenta problem ze zdrowiem psychicznym
Uwzględnij aktualne objawy i zachowanie.
- Dołącz opis początku prezentowanego problemu, jego czasu trwania i intensywności.
- Poszukaj niewerbalnych wskazówek od klienta, takich jak niemożność nawiązania kontaktu wzrokowego i nerwowość.
- Obserwować i odnotowywać higienę pacjenta, czystość, wybór ubioru, zachowanie, nastrój i nieprawidłowości fizyczne.
Krok 3. Oceń historię psychospołeczną pacjenta
Uwzględnij narodziny, dzieciństwo, historię rodzinną i relacje społeczne.
- Opisz historię rodzinną pacjenta i aktualne relacje.
- Wskaż historię medyczną pacjenta i aktualny stan. Przykład „Jim jest nosicielem wirusa HIV i od trzech lat ma liczbę komórek T w normalnym zakresie”.
- Uwzględnij obszerną listę czynników, które przyczyniają się do rozwoju pacjenta, od systemu wsparcia pacjenta po edukację i zatrudnienie.
- Zwróć uwagę na mocne i słabe strony pacjenta. Czy pacjent wydaje się chętny do pracy nad pojawiającymi się problemami? Czy pacjent będzie pracował z wdrożonym systemem wsparcia? Czy pacjent ma problemy zdrowotne lub finansowe, które mogą uniemożliwić mu ukończenie leczenia?
Krok 4. Oceń czynniki ryzyka dla pacjenta
Podaj szczegółowe informacje, które oferują ocenę czynników ryzyka określonych na podstawie informacji zebranych podczas wywiadu.
Przykłady czynników ryzyka: samobójstwo, zabójstwo, bezdomność, trauma, zaniedbanie, znęcanie się, przemoc domowa
Krok 5. Wypełnij Egzamin Stanu Psychicznego zaznaczając wszystkie pola, które mają zastosowanie
Obejmuje to treść myśli (obsesje, halucynacje, urojenia), afekt, nastrój i orientację. Twoje komentarze i opisy będą wymagane.
Przykład: Zachowanie: „Właściwe”, „Niewłaściwe”, a następnie opisz zachowanie
Krok 6. Wypełnij kryteria konieczności medycznej
W tej części oceny będziesz musiał opisać upośledzenia pacjenta. Kategorie obejmują zdrowie, codzienne czynności, relacje społeczne i warunki życia. Jeśli zostaną wybrane, będą wymagały szczegółowych opisów.
Część 3 z 3: Diagnozowanie i leczenie pacjenta
Krok 1. Zastosuj wielowymiarowe podejście w diagnozowaniu pacjenta
Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych służy do kategoryzacji diagnoz psychiatrycznych. Jednak format się zmienia. Nowy format zaczyna się od „diagnozy głównej”, a po tym warunku powinien następować zwrot „diagnoza główna” lub „powód wizyty”. Firmy ubezpieczeniowe mogą nadal wymagać starej metody, która ocenia pięć wymiarów (oś). Dołącz diagnozę dla każdej osi:
- Oś I: Pierwotny problem prezentujący (taki jak duża depresja lub choroba afektywna dwubiegunowa).
- Oś II: Zaburzenie osobowości (np. zaburzenie osobowości typu borderline) lub niepełnosprawność intelektualna
- Oś III: Problemy medyczne (tylko lekarze medycyny mogą je zdiagnozować)
- Oś IV: Problemy psychospołeczne i środowiskowe
- Oś V: Globalna ocena funkcjonowania (GAF) to liczbowa ocena w skali od 0 do 100 bieżącego funkcjonowania klienta ze stresorami życiowymi, z którymi się prezentuje. Wynik GAF wynoszący 91-100 oznacza, że pacjent jest sprawnie funkcjonujący i łatwo radzi sobie ze stresorami w swoim życiu. Wynik GAF 1-10 wskazuje, że pacjent stanowi zagrożenie dla siebie i/lub innych.
Krok 2. Zarekomenduj pacjentowi leczenie
Twoje zalecenia powinny opierać się na narracyjnym podsumowaniu i ocenie. Twoje cele leczenia muszą być mierzalne z określonymi ramami czasowymi do zakończenia.
- Częścią oceny jest próba określenia, co pacjent postrzega jako idealny wynik leczenia. Na przykład, niektórzy pacjenci mogą chcieć kontynuować tylko terapię, inni mogą chcieć tylko lekarstwa, a jeszcze inni mogą preferować połączenie tych dwóch. Musisz spróbować doprowadzić pacjenta do miejsca, w którym chce się znaleźć, w sposób, który nadal jest odpowiedni klinicznie.
- Sporządź listę celów leczenia. Przykłady:zmniejszenie czynników ryzyka, zmniejszenie upośledzenia czynnościowego.
- Wskaż planowaną profilaktykę z udziałem pacjenta. Przykładami mogą być zarządzanie gniewem, szkolenie rodziców, rozwiązywanie problemów.
Krok 3. Zakończ dokumentując zrozumienie leczenia przez pacjenta
Twoja ocena powinna kończyć się stwierdzeniem, że pacjent rozumie przebieg leczenia i jego cele. Ta część oceny pokazuje, że pacjentka jest świadoma obranego przebiegu leczenia i chce z nim pracować.
- Pacjenci zgłaszają lepsze wyniki leczenia, gdy zgadzają się ze swoimi lekarzami co do przebiegu leczenia.
- Zapewnij skuteczne interwencje poprzez wdrożenie procesu negocjacji między pacjentem a świadczeniodawcą opieki psychiatrycznej.
Porady
- Zadawaj otwarte pytania dotyczące problemu i historii pacjenta. Informacje, które notujesz, pochodzą ze wszystkich etapów życia pacjenta. Niech opowiedzą swoją historię. (Zadawanie pytań otwartych ma dodatkową zaletę polegającą na obserwowaniu przebiegu procesu myślenia pacjenta.)
- Poleć pacjentowi prowadzenie dziennika. Może to być pomocne w ujawnieniu określonych objawów zdrowia psychicznego.
- Rozważ alternatywne źródła informacji, jeśli pacjent nie jest w stanie skutecznie się komunikować. Inne źródła to członkowie rodziny, pracownicy opieki społecznej lub policja. (Poufność pacjenta nie zostaje naruszona, jeśli o otrzymane informacje nie zabiega lekarz.)
