Plan leczenia w zakresie zdrowia psychicznego to dokument, który szczegółowo opisuje bieżące problemy ze zdrowiem psychicznym klienta oraz określa cele i strategie, które pomogą klientowi w przezwyciężeniu problemów ze zdrowiem psychicznym. Aby uzyskać informacje potrzebne do wykonania planu leczenia, pracownik zdrowia psychicznego musi przeprowadzić rozmowę z klientem. Informacje zebrane podczas wywiadu są wykorzystywane do napisania planu leczenia.
Kroki
Część 1 z 3: Przeprowadzanie oceny zdrowia psychicznego
Krok 1. Zbierz informacje
Ocena psychologiczna to sesja zbierająca fakty, podczas której pracownik zdrowia psychicznego (doradca, terapeuta, pracownik socjalny, psycholog lub psychiatra) przeprowadza z klientem wywiad na temat aktualnych problemów psychologicznych, przeszłych problemów ze zdrowiem psychicznym, historii rodziny oraz obecnych i przeszłych problemów społecznych związanych z pracą, szkoła i relacje. Ocena psychospołeczna może również zbadać przeszłe i obecne problemy związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a także wszelkie leki psychiatryczne, których klient używał lub obecnie przyjmuje.
- Pracownik zdrowia psychicznego może również zapoznać się z dokumentacją medyczną i zdrowia psychicznego klienta podczas procesu oceny. Upewnij się, że podpisano odpowiednie oświadczenia (dokumenty ROI).
- Upewnij się również, że odpowiednio wyjaśniłeś granice poufności. Powiedz klientowi, że to, o czym mówisz, jest poufne, ale wyjątkami są sytuacje, gdy klient zamierza skrzywdzić siebie, kogoś innego lub jest świadomy nadużyć występujących w społeczności.
- Przygotuj się na wstrzymanie oceny, jeśli okaże się, że klient znajduje się w kryzysie. Na przykład, jeśli klient ma myśli samobójcze lub mordercze, będziesz musiał natychmiast zmienić bieg i postępować zgodnie z procedurami interwencji kryzysowej.
Krok 2. Postępuj zgodnie z sekcjami oceny
Większość placówek zdrowia psychicznego zapewnia pracownikowi zdrowia psychicznego szablon lub formularz oceny, który należy wypełnić podczas rozmowy kwalifikacyjnej. Przykładowe sekcje dotyczące oceny zdrowia psychicznego obejmują (w kolejności):
-
Powód skierowania
- Dlaczego klientka zgłasza się na leczenie?
- Jak został skierowany?
-
Aktualne objawy i zachowania
Obniżony nastrój, niepokój, zmiana apetytu, zaburzenia snu itp
-
Historia problemu
- Kiedy zaczął się problem?
- Jaka jest intensywność/częstotliwość/czas trwania problemu?
- Czy, jeśli w ogóle, podjęto próby rozwiązania problemu?
-
Zaburzenia w funkcjonowaniu życiowym
Problemy z domem, szkołą, pracą, związkami
-
Historia psychologiczna/psychiatryczna
Takie jak wcześniejsze leczenie, hospitalizacje itp
-
Bieżące obawy dotyczące ryzyka i bezpieczeństwa
- Myśli o skrzywdzeniu siebie lub innych.
- Jeśli pacjent zgłasza te obawy, przerwij ocenę i postępuj zgodnie z procedurami interwencji kryzysowej.
-
Obecne i poprzednie leki, psychiatryczne lub medyczne
Podaj nazwę leku, poziom dawkowania, czas, przez jaki klient przyjmuje lek i czy stosuje go zgodnie z zaleceniami
-
Aktualne używanie substancji i historia używania substancji
Nadużywanie lub używanie alkoholu i innych narkotyków
-
Rodzinne tło
- Poziom społeczno-ekonomiczny
- Zawody rodziców
- Stan cywilny rodziców (żonaty/w separacji/rozwiedziony)
- Tło kulturowe
- Historia emocjonalna/medyczna
- Relacje rodzinne
-
Historia osobista
- Niemowlę – kamienie milowe w rozwoju, ilość kontaktów z rodzicami, trening toaletowy, wczesna historia choroby
- Wczesne i średnie dzieciństwo – przystosowanie do szkoły, osiągnięcia w nauce, relacje z rówieśnikami, hobby/zajęcia/zainteresowania
- Okres dojrzewania - wczesne randki, reakcja na dojrzewanie, obecność aktorstwa
- Wczesna i średnia dorosłość - kariera/zawód, zadowolenie z celów życiowych, relacje międzyludzkie, małżeństwo, stabilność ekonomiczna, historia medyczna/emocjonalna, relacje z rodzicami
- Późna dorosłość - historia medyczna, reakcja na spadek zdolności, stabilność ekonomiczna
-
Stan psychiczny
Pielęgnacja i higiena, mowa, nastrój, afekt itp
-
Różnorodny
Samoświadomość (lubię/nie lubię), najszczęśliwsze/najsmutniejsze wspomnienie, lęki, najwcześniejsze wspomnienie, godne uwagi/powracające sny
-
Podsumowanie i wrażenie kliniczne
Krótkie podsumowanie problemów i symptomów klienta powinno być napisane w formie opisowej. W tej części doradca może zamieścić obserwacje dotyczące tego, jak pacjent wyglądał i zachowywał się podczas oceny
-
Diagnoza
Wykorzystaj zebrane informacje do sformułowania (DSM-V lub opisowej) diagnozy
-
Zalecenia
Terapia, skierowanie do psychiatry, leczenie farmakologiczne itp. Należy kierować się diagnozą i wrażeniem klinicznym. Skuteczny plan leczenia doprowadzi do wypisu
Krok 3. Zanotuj obserwacje behawioralne
Doradca przeprowadzi mini-egzamin stanu psychicznego (MMSE), który obejmuje obserwację wyglądu fizycznego klienta i jego interakcji z personelem i innymi klientami w placówce. Terapeuta podejmuje również decyzję o nastroju klienta (smutny, zły, obojętny) i afekcie (prezentacja emocjonalna klienta, która może być ekspansywna, pokazująca dużo emocji, do płaskiej, nie pokazującej emocji). Te obserwacje pomagają doradcy w postawieniu diagnozy i napisaniu odpowiedniego planu leczenia. Przykłady tematów do omówienia na egzaminie ze stanu psychicznego obejmują:
- Pielęgnacja i higiena (czysta lub rozczochrana)
- Kontakt wzrokowy (unikanie, mały, brak lub normalny)
- Aktywność ruchowa (spokojna, niespokojna, sztywna lub poruszona)
- Mowa (miękka, głośna, napięta, niewyraźna)
- Styl interaktywny (dramatyczny, wrażliwy, współpracujący, głupi)
- Orientacja (czy osoba zna godzinę, datę i sytuację, w której się znajduje)
- Funkcjonowanie intelektualne (nieuszkodzone, upośledzone)
- Pamięć (nieuszkodzona, upośledzona)
- Nastrój (eutymiczny, drażliwy, płaczliwy, niespokojny, przygnębiony)
- Afekt (odpowiedni, labilny, tępy, płaski)
- Zaburzenia percepcji (omamy)
- Zaburzenia procesów myślowych (koncentracja, osąd, wgląd)
- Zaburzenia treści myśli (urojenia, obsesje, myśli samobójcze)
- Zaburzenia behawioralne (agresja, kontrola impulsów, wymaganie)
Krok 4. Postaw diagnozę
Diagnoza jest głównym problemem. Czasami klient ma wiele diagnoz, takich jak poważne zaburzenie depresyjne i używanie alkoholu. Wszystkie diagnozy muszą zostać postawione przed zakończeniem planu leczenia.
- Diagnoza jest wybierana na podstawie objawów klienta i ich zgodności z kryteriami określonymi w DSM. DSM to system klasyfikacji diagnostycznej stworzony przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). Użyj najnowszej wersji Podręcznika diagnostyczno-statystycznego (DSM-5), aby zlokalizować prawidłową diagnozę.
- Jeśli nie posiadasz DSM-5, pożycz go od przełożonego lub współpracownika. Nie należy polegać na zasobach internetowych w celu prawidłowej diagnozy.
- Wykorzystaj główne objawy, których doświadcza klient, aby postawić diagnozę.
- Jeśli nie masz pewności co do diagnozy lub potrzebujesz pomocy eksperta, porozmawiaj ze swoim przełożonym klinicznym lub skonsultuj się z doświadczonym klinicystą.
Część 2 z 3: Rozwijanie celów
Krok 1. Zidentyfikuj możliwe cele
Po zakończeniu wstępnej oceny i postawieniu diagnozy będziesz chciał zastanowić się, jakie interwencje i cele możesz chcieć stworzyć dla leczenia. Zazwyczaj klienci będą potrzebować pomocy w określeniu celów, więc pomocne jest przygotowanie się przed dyskusją z klientem.
- Na przykład, jeśli twój klient ma poważne zaburzenie depresyjne, prawdopodobnym celem będzie zmniejszenie objawów MDD.
- Pomyśl o możliwych celach dla objawów, których doświadcza klient. Być może twój klient ma bezsenność, obniżony nastrój i niedawny przyrost masy ciała (wszystkie możliwe objawy MDD). Możesz stworzyć osobny cel dla każdego z tych ważnych problemów.
Krok 2. Pomyśl o interwencjach
Interwencje są mięsem zmian w terapii. Twoje interwencje terapeutyczne ostatecznie wywołają zmianę w twoim kliencie.
- Określ rodzaje leczenia lub interwencji, których możesz użyć, takie jak: planowanie aktywności, terapia poznawczo-behawioralna i restrukturyzacja poznawcza, eksperymenty behawioralne, przypisywanie prac domowych i nauczanie umiejętności radzenia sobie, takich jak techniki relaksacyjne, uważność i uziemienie.
- Upewnij się, że trzymasz się tego, co wiesz. Częścią bycia terapeutą etycznym jest robienie tego, w czym jesteś kompetentny, aby nie wyrządzić krzywdy klientowi. Nie próbuj próbować terapii, w której nie jesteś przeszkolony, chyba że masz dużo nadzoru klinicznego z ekspertem.
- Jeśli jesteś początkującym, spróbuj skorzystać z modelu lub zeszytu ćwiczeń w wybranym przez siebie rodzaju terapii. Pomoże Ci to utrzymać się na dobrej drodze.
Krok 3. Omów cele z klientem
Po przeprowadzeniu wstępnej oceny terapeuta i klient będą współpracować w celu stworzenia odpowiednich celów leczenia. Ta dyskusja musi mieć miejsce przed opracowaniem planu leczenia.
- Plan leczenia powinien zawierać bezpośredni wkład klienta. Doradca i klient wspólnie decydują, jakie cele powinny być zawarte w planie leczenia i jakie strategie zostaną wykorzystane do ich osiągnięcia.
- Zapytaj klienta, nad czym chciałby popracować w leczeniu. Może powiedzieć coś w stylu: „Chcę czuć się mniej przygnębiony”. Następnie możesz zasugerować, jakie cele mogą być pomocne w zmniejszeniu objawów depresji (takich jak angażowanie się w CBT).
-
Spróbuj użyć formularza znalezionego w Internecie do tworzenia celów. Możesz zadać klientowi te pytania:
- Jaki jest jeden cel terapii? Czym chciałbyś być inny?
- Jakie kroki możesz podjąć, aby tak się stało? Zaproponuj sugestie i pomysły, jeśli klient utknie.
- W skali od zera do dziesięciu, gdzie zero jest całkowicie nieosiągalne, a dziesięć całkowicie osiągnięte, jak daleko jesteś w tej skali, jeśli chodzi o ten cel? Dzięki temu cele są mierzalne.
Krok 4. Ustal konkretne cele leczenia
Cele leczenia są tym, co napędza terapię. Cele są również tym, co stanowi dużą część planu leczenia. Spróbuj zastosować podejście SMART:
- Sspecyficzny - Bądź tak jasny, jak to możliwe, na przykład zmniejszenie nasilenia depresji lub zmniejszenie liczby nocy z bezsennością.
- measurable – Skąd będziesz wiedzieć, kiedy osiągnąłeś swój cel? Upewnij się, że jest to wymierne, na przykład zmniejszenie depresji z 9/10 do 6/10. Inną opcją byłoby zmniejszenie bezsenności z trzech nocy w tygodniu do jednej nocy w tygodniu.
- Aosiągalne – Upewnij się, że cele są osiągalne i nie są zbyt wysokie. Na przykład zmniejszenie bezsenności z siedmiu nocy w tygodniu do zera nocy w tygodniu może być trudnym celem do osiągnięcia w krótkim czasie. Rozważ zmianę na cztery noce w tygodniu. Następnie, gdy osiągniesz cztery, możesz utworzyć nowy cel zero.
- rrealistyczny i zasobny - czy można to osiągnąć przy użyciu posiadanych zasobów? Czy są jakieś inne zasoby, których potrzebujesz, zanim będziesz mógł lub aby pomóc Ci osiągnąć swój cel? Jak uzyskać dostęp do tych zasobów?
- Tograniczone czasowo – ustaw limit czasowy dla każdego celu, np. trzy miesiące lub sześć miesięcy.
- W pełni ukształtowany cel może wyglądać tak: Klient zmniejszy bezsenność z trzech nocy w tygodniu do jednej nocy w tygodniu w ciągu najbliższych trzech miesięcy.
Część 3 z 3: Tworzenie planu leczenia
Krok 1. Zapisz składniki planu leczenia
Plan leczenia będzie składał się z celów, o których zdecydowali doradca i terapeuta. Wiele placówek posiada szablon planu leczenia lub formularz, który wypełnia doradca. Część formularza może wymagać, aby doradca zaznaczył pola opisujące objawy klienta. Podstawowy plan leczenia będzie zawierał następujące informacje:
- Imię i nazwisko klienta oraz diagnoza.
- Cel długoterminowy (np. klient stwierdzający: „Chcę wyleczyć moją depresję”).
- Cele krótkoterminowe lub cele (Klient zmniejszy nasilenie depresji z 8/10 do 5/10 w ciągu sześciu miesięcy). Dobry plan leczenia będzie miał co najmniej trzy cele.
- Interwencje kliniczne/Rodzaj usług (terapia indywidualna, grupowa, terapia poznawczo-behawioralna itp.)
- Zaangażowanie klienta (co klient zgadza się zrobić, np. uczęszczać na terapię raz w tygodniu, wypełniać zadania domowe z terapii i ćwiczyć umiejętności radzenia sobie nabyte podczas leczenia)
- Daty i podpisy terapeuty i klienta
Krok 2. Zapisz cele
Twoje cele muszą być tak jasne i zwięzłe, jak to tylko możliwe. Zapamiętaj plan celów SMART i spraw, aby każdy cel był konkretny, mierzalny, osiągalny, realistyczny i ograniczony w czasie.
Formularz może wymagać zapisania każdego celu osobno, wraz z interwencjami, które zastosujesz w celu osiągnięcia tego celu, a następnie z tym, na co klient zgadza się zrobić
Krok 3. Wyraź konkretne interwencje, z których będziesz korzystać
Doradca przedstawi strategie leczenia, na które klient wyraził zgodę. Można tu wskazać formę terapii, która będzie stosowana do realizacji tych celów, np. terapię indywidualną lub rodzinną, leczenie uzależnień i zarządzanie lekami.
Krok 4. Podpisz plan leczenia
Zarówno klient, jak i doradca podpisują plan leczenia, aby pokazać, że istnieje porozumienie co do tego, na czym należy się skupić podczas leczenia.
- Upewnij się, że zostało to zrobione, gdy tylko zakończysz plan leczenia. Chcesz, aby daty na formularzu były dokładne i chcesz pokazać, że Twój klient zgadza się z celami planu leczenia.
- Jeśli nie podpiszesz planu leczenia, firmy ubezpieczeniowe mogą nie płacić za świadczone usługi.
Krok 5. Przejrzyj i ulepsz w razie potrzeby
Oczekuje się, że zrealizujesz cele i osiągniesz nowe w miarę postępów leczenia przez klienta. Plan leczenia powinien zawierać daty w przyszłości, w których klient i doradca dokonają przeglądu postępów klienta. Decyzje o kontynuacji dotychczasowego planu leczenia lub o wprowadzeniu zmian zostaną podjęte w tym czasie.
Możesz chcieć sprawdzać cele klienta co tydzień lub co miesiąc, aby określić postępy. Zadawaj pytania takie jak: „Ile razy doświadczyłeś bezsenności w tym tygodniu?” Gdy Twój klient osiągnie swój cel, powiedzmy, że doświadcza bezsenności tylko raz w tygodniu, możesz przejść do innego celu (na przykład sprowadzenie go do zera razy w tygodniu lub ogólna poprawa jakości snu)
Wideo - Korzystając z tej usługi, niektóre informacje mogą być udostępniane YouTube
