Istnieją dwa główne rodzaje formularzy zwolnienia lekarskiego – zwolnienie upoważniające lekarza do wglądu w dokumentację medyczną oraz zwolnienie upoważniające do opieki nad dzieckiem lub innym niesamodzielnym krewnym w przypadku urazu lub choroby, do której doszło poza domem. Formularz zwolnienia lekarskiego gwarantuje, że otrzymasz opiekę medyczną, a Twoje niepełnoletnie dziecko będzie leczone, jeśli nie będziesz dostępny.
Kroki
Metoda 1 z 2: Ujawnienie historii medycznej
Krok 1. Napisz dokument zezwalający lekarzowi lub szpitalowi na dostęp do Twojej historii medycznej i dokumentacji utworzonej przez innego lekarza lub placówkę leczniczą
Lekarze nie mogą uzyskać dostępu do Twojej historii medycznej bez Twojej pisemnej zgody.
Krok 2. Wpisz lub wydrukuj swoją datę urodzenia, numer ubezpieczenia społecznego i nazwisko panieńskie, jeśli je posiadasz
Krok 3. Napisz na kartce: „Wyrażam zgodę na udostępnienie mojej dokumentacji medycznej i historii
..” następnie nazwij lekarza lub placówkę proszącą o twoją dokumentację medyczną.
Krok 4. Zapisz swoją historię zdrowia, aby była specyficzna dla określonego stanu zdrowia lub określonego okresu czasu, jeśli chcesz udostępnić tylko ograniczoną ilość informacji
Możesz również wybrać opcję udostępnienia wszystkich informacji dotyczących opieki zdrowotnej.
Krok 5. Upewnij się, że prywatne informacje pozostają prywatne
Utwórz w dokumencie sekcję stwierdzającą, czy zezwalasz na ujawnienie historii chorób przenoszonych drogą płciową, w tym AIDS lub HIV. Napisz drugą sekcję, w której zaznaczysz, czy zezwalasz na zwolnienie z leczenia uzależnienia od narkotyków lub alkoholu albo leczenia zdrowia psychicznego.
Krok 6. Podaj datę określającą okres ważności zwolnienia, na przykład 90 dni lub jak długo lekarz powie, że będzie potrzebował dostępu do informacji
Napisz to na dole wydania.
Krok 7. Podpisz i opatrz datę wydania
Metoda 2 z 2: Zwolnienie lekarskie dla dzieci
Krok 1. Wpisz lub wydrukuj jednostronicowe oświadczenie, w którym stwierdzasz, że wyrażasz zgodę opiekuna dziecka na leczenie, jeśli leczenie stanie się konieczne i nie można się z Tobą skontaktować w celu wyrażenia zgody
Oświadczenie o zwolnieniu chroni opiekuna przed działaniami prawnymi w przypadku, gdy Twoje dziecko wymaga leczenia z powodu choroby lub urazu i coś pójdzie nie tak.
Krok 2. Napisz: „W nagłych wypadkach wyrażam zgodę
…aby zezwolić na opiekę medyczną nad moim dzieckiem lub dziećmi.” Wpisz imię osoby, która będzie opiekować się Twoim dzieckiem, a następnie na kartce napisz imię swojego dziecka lub dzieci.
Krok 3. Wymień stany chorobowe, o których personel oddziału ratunkowego lub lekarze powinni być świadomi, w tym choroby, alergie i upośledzenia
Krok 4. Wpisz imię i nazwisko lekarza dziecka i innych dostawców usług medycznych lub placówek
Krok 5. Podaj numer telefonu i lokalizację, w której można się z Tobą skontaktować
Jeśli to możliwe, podaj również alternatywny numer telefonu. Na dole oświadczenia podaj swoje imię i nazwisko, adres domowy i datę oraz podpisz dokument.
