Istnieje kilka różnych rodzajów „formularzy zgody lekarskiej”. Możesz być lekarzem, który musi sporządzić standardowy formularz, którego możesz użyć w swoim gabinecie. Celem tego formularza jest odnotowanie, że uzyskałeś świadomą zgodę pacjenta przed wykonaniem leczenia. Może być również konieczne napisanie formularza zgody lekarskiej, gdy Twoje dziecko znajduje się pod opieką innej osoby dorosłej. W takiej sytuacji formularz upoważnia osobę dorosłą do skorzystania z pomocy medycznej dla dziecka.
Kroki
Część 1 z 2: Sporządzenie formularza zgody lekarskiej dla urzędu
Krok 1. Określ jego cel
Jeśli jesteś lekarzem, musisz upewnić się, że uzyskałeś świadomą zgodę od swoich pacjentów, zanim zapewnisz opiekę zdrowotną. W związku z tym musisz udokumentować, że przekazałeś pacjentowi wszystkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i proponowanego leczenia.
Ponieważ musisz używać tego formularza w kółko, z każdym nowym pacjentem, będzie to w zasadzie szablon, który pozwoli ci wypełnić informacje unikalne dla pacjenta, z którym się spotykasz
Krok 2. Otwórz dokument do edycji tekstu
Należy upewnić się, że czcionka i krój pisma mają odpowiedni rozmiar, aby Twoi pacjenci mogli przeczytać informacje zawarte w formularzu.
Na samej górze strony zatytułuj dokument „Formularz zgody medycznej”. Tytuł należy pogrubić
Krok 3. Zidentyfikuj się
Przesuń dwa pola w dół, a następnie wpisz nazwę swojej kliniki lub praktyki. Możesz również dołączyć adres.
Krok 4. Utwórz sekcję zawierającą informacje o pacjencie
Kilka linijek od nazwy kliniki powinieneś utworzyć sekcję, w której możesz wpisać lub wpisać imię i nazwisko pacjenta. Możesz wpisać „Nazwa pacjenta:”, a następnie dołączyć pustą linię.
Możesz również zostawić linię dla numeru identyfikacyjnego pacjenta, jeśli go używasz
Krok 5. Zidentyfikuj lekarzy
Formularz zgody lekarskiej powinien zaczynać się od wyrażenia przez pacjenta zgody lekarza, który jest wskazany. Możesz wpisać: „Zatwierdzam i kieruję doktora [imię i nazwisko], innych lekarzy lub innych uznanych przez lekarza za kwalifikowanych do wykonania [leczenia]”.
- Jeśli w Twoim gabinecie praktykuje więcej niż jeden lekarz, możesz pozostawić pole nazwiska lekarza puste i wypełnić formularz indywidualnie dla każdego pacjenta.
- Jeśli zapewniasz więcej niż jedno standardowe leczenie, możesz wstawić pustą linię w miejscu, w którym pojawi się „leczenie”. Niektórzy lekarze wykonują jednak tylko jeden rodzaj operacji, np. cięcie cesarskie. Jeśli taka jest Twoja sytuacja, możesz wpisać procedurę, którą wykonujesz regularnie.
- Możesz również utworzyć oddzielne formularze zgody lekarskiej dla każdej z najczęstszych procedur.
Krok 6. Uwzględnij nieprzewidziane okoliczności
Oprócz uzyskania zgody na zabieg medyczny, musisz uzyskać zgodę pacjenta na nieprzewidziane lub nieoczekiwane warunki. Musisz mieć zgodę pacjenta na dodatkowe zabiegi, ponieważ rozszerzenie zakresu zabiegu lub innego leczenia bez zgody jest niezgodne z prawem.
Możesz wpisać: „Mój lekarz może potrzebować wykonać inne procedury podczas leczenia mnie. Może się to zdarzyć, jeśli znajdzie nieoczekiwany stan. Jeśli mój lekarz uważa, że potrzebuję dodatkowych zabiegów, to się na nie zgadzam.”
Krok 7. Zidentyfikuj ryzyko
Powinieneś mieć sekcję, która identyfikuje znane zagrożenia związane z procedurą medyczną. Pamiętaj, że celem formularza zgody jest uzyskanie „świadomej” zgody pacjenta. W związku z tym musisz poinformować ich o niebezpieczeństwach proponowanego leczenia.
- Zatytułuj tę sekcję „Ryzyko” pogrubioną czcionką.
- Następnie wypisz zagrożenia. Możesz stworzyć osobny formularz zgody lekarskiej dla każdego leczenia, które oferujesz w swoim gabinecie. W takiej sytuacji możesz wypisać najczęstsze zagrożenia, używając wypunktowań. Jeśli chcesz użyć tego samego formularza do wszystkich zabiegów, prawdopodobnie będziesz musiał pozostawić tę sekcję pustą, a następnie wpisać najczęstsze zagrożenia.
Krok 8. Uwzględnij informacje o ogólnych zagrożeniach
Większość procedur medycznych wiąże się z pewnym ryzykiem. Możesz utworzyć sekcję „Ogólne zagrożenia”. Na przykład, jeśli przeprowadzasz operację, powinieneś poinformować pacjenta o ogólnych zagrożeniach związanych z wszystkimi operacjami.
Możesz wpisać: „Rozumiem, że wszystkie procedury inwazyjne wiążą się z ogólnym ryzykiem. Te zagrożenia obejmują…”, a następnie obejmują ryzyka
Krok 9. Wyjaśnij alternatywy
Należy powiadomić wszystkich pacjentów o alternatywach dla proponowanego leczenia. Informacja ta powinna również pojawić się w formularzu zgody lekarskiej.
- Zatytułuj sekcję „Inne opcje do _” i wypełnij puste miejsce proponowaną procedurą. Następnie możesz wymienić alternatywy.
- Powinieneś również wyjaśnić ryzyko związane z proponowanymi alternatywami. Powinieneś zostawić na to miejsce.
Krok 10. Zakończ za zgodą akapity
Na końcu formularza zgody lekarskiej potrzebny jest język, w którym pacjent wyraźnie wyraża zgodę na zabieg. Możesz potrzebować zgody na wiele procedur. Na przykład możesz potrzebować zgody na operację serca, ale także na transfuzję krwi. W takim przypadku dołącz osobny akapit zgody dla każdej procedury.
Na przykład możesz wpisać „Cel tej procedury został mi wyjaśniony. Wiem, że praktyka medyczna nie jest nauką ścisłą i nie ma gwarancji co do wyniku zabiegu. Zostałem poinformowany o zagrożeniach medycznych i wynikach związanych z zabiegiem. Poinformowano mnie również o rozsądnych alternatywach i związanych z nimi zagrożeniach/skutkach. Zostałem również poinformowany o ryzyku rezygnacji z leczenia”
Krok 11. Utwórz blok podpisu
Na dole dokumentu powinno być miejsce na podpisanie i datowanie przez pacjenta lub opiekuna prawnego. Powinieneś także stworzyć miejsce na podpis świadka oraz na podpis tłumacza.
- Do podpisu świadka należy dołączyć następujący język: „Ja, _, jestem pracownikiem, który nie jest lekarzem pacjenta ani autoryzowanym świadczeniodawcą opieki zdrowotnej. Byłem świadkiem, jak pacjent dobrowolnie podpisał ten formularz”. Następnie umieść pod spodem linię podpisu.
- Dla tłumacza podaj ten język: „Według mojej najlepszej wiedzy pacjent zrozumiał, co zostało przetłumaczone i dobrowolnie podpisał formularz”.
Część 2 z 2: Pisanie formularza zgody lekarskiej dla dziecka
Krok 1. Zrozum cel
Formularz zgody lekarskiej dla nieletniego to sposób na udzielenie komuś zgody na leczenie Twojego dziecka. Dzięki podpisanemu formularzowi zgody lekarskiej osoba dorosła może uzyskać natychmiastową pomoc medyczną; w przeciwnym razie lekarz lub szpital będą musieli zadzwonić i spróbować się z tobą skontaktować. Istnieje wiele sytuacji, w których chciałbyś udzielić komuś takiego pozwolenia:
- Twoje dziecko uprawia sport.
- Twoje dziecko jedzie na wycieczkę szkolną i będzie z dala od Ciebie. Będziesz chciał, aby dorosły opiekun miał możliwość uzyskania pomocy medycznej dla Twojego dziecka.
- Dzieckiem tymczasowo opiekuje się inna osoba.
Krok 2. Poszukaj szablonów
Możesz znaleźć wzór formularza zgody lekarskiej online. Ponadto w przypadku zorganizowanych zajęć (takich jak wycieczki sportowe lub terenowe) szkoła powinna dostarczyć pusty formularz do wypełnienia i podpisania.
Krok 3. Zacznij pisać dokument
Możesz rozpocząć sporządzanie formularza zgody lekarskiej, otwierając pusty dokument w edytorze tekstu. Ustaw czcionkę i odstępy między wierszami na wygodny rozmiar.
Zatytułuj też dokument u góry. Należy zatytułować dokument „Formularz zgody lekarskiej” pogrubioną czcionką. Wyśrodkuj słowa i upewnij się, że się wyróżniają. Formularz zostanie prawdopodobnie złożony w szafce na dokumenty i chcesz, aby osoba dorosła mogła go szybko zlokalizować
Krok 4. Otwórz z przyznaniem autorytetu
Powinieneś przejść do sedna i natychmiast określić, komu nadajesz władzę. Wpisz: „My, niżej podpisani rodzice, wyrażamy zgodę [imię i nazwisko osoby] na leczenie następujących dzieci…”.
Krok 5. Zidentyfikuj swoje dzieci
Należy wymienić dzieci, których dotyczy formularz zgody lekarskiej. Wpisz ich imię i nazwisko, adres domowy i datę urodzenia. Ułóż je w jednej kolumnie, aby ułatwić czytanie.
Krok 6. Dołącz informacje medyczne
Z góry należy podać informacje medyczne o dzieciach, w tym o ich lekarzu, planie ubezpieczenia zdrowotnego i alergiach. Powinieneś zatytułować tę sekcję „Informacje dotyczące leczenia”.
Krok 7. Dodaj kolejną sekcję autoryzacji i zgody
Zatytułuj tę sekcję „Upoważnienie i zgoda rodziców”. W tej sekcji musisz podać, na jakie leczenie zezwalasz. Możesz być zarówno konkretny, jak i ogólny.
- Na przykład możesz wpisać „Oświadczam, że sprawuję prawną opiekę nad wyżej wymienionymi nieletnimi. Wyrażam zgodę i zgodę na udzielanie przez [wstaw imię i nazwisko] ogólnej pierwszej pomocy w przypadku drobnych obrażeń. Jeśli uraz zagraża życiu lub wymaga leczenia w nagłych wypadkach, upoważniam [imię i nazwisko] do pozyskania wszystkich specjalistów ratownictwa do transportu i leczenia nieletnich dzieci. Wyrażam również zgodę na zabiegi medyczne, takie jak transfuzja krwi, prześwietlenia, leki, znieczulenie lub inna diagnostyka medyczna, leczenie lub opieka szpitalna, pod warunkiem, że jest ona udzielana na żądanie i pod nadzorem uprawnionego lekarza, chirurga, szpital, dentysta lub inny należycie licencjonowany personel medyczny. Zgadzam się ponosić odpowiedzialność finansową za wszystkie wydatki poniesione w związku z leczeniem i opieką medyczną.”
- Zwróć uwagę, w jaki sposób paragraf łączy określone sposoby leczenia (np. „transfuzje krwi”) z ogólnymi uprawnieniami do ubiegania się o opiekę medyczną (np. „inne leczenie”). Jeśli chcesz wyraźnie wykluczyć leczenie, wymień to wykluczenie osobno.
Krok 8. Zakończ klauzulą „dobrego osądu”
Chcesz zakończyć formularz zgody lekarskiej, stwierdzając, że udzielasz upoważnienia wyznaczonej osobie dorosłej, oczekując, że zastosuje swoją najlepszą ocenę.
Możesz napisać: „Zrozumiałe jest, że upoważnienie to jest wydawane przed jakimkolwiek zabiegiem medycznym. Jednak jest on podawany wyznaczonej osobie dorosłej w celu dokonania jej najlepszej oceny za radą personelu medycznego lub personelu ratunkowego.”
Krok 9. Podpisz się przed notariuszem
Powinieneś być świadkiem twojego podpisu. Chociaż nie potrzebujesz świadka, aby być notariuszem, zawsze warto z niego skorzystać. Profesjonalny notariusz jest świadkiem bardziej „oficjalnym” i bardziej wiarygodnym.
- Notariuszy można znaleźć w większości dużych banków lub w urzędzie powiatowym. Notariusza można również znaleźć odwiedzając gmach sądu.
- Pamiętaj, aby zabrać ze sobą wystarczający dowód osobisty. Wystarczające powinno być prawo jazdy lub paszport.
