Odszyfrowanie dokumentacji medycznej może być trudne; jednak poświęcenie na to czasu może ci pomóc na wiele sposobów. Lepsze zrozumienie historii zdrowia (które można uzyskać z dokumentacji medycznej) może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, skutecznej komunikacji z lekarzami i maksymalizacji ochrony ubezpieczeniowej, do której możesz być uprawniony. Niektóre strategie rozszyfrowania dokumentacji medycznej obejmują wyszukiwanie mylącego żargonu medycznego, skupianie się głównie na wnioskach, a nie przesiewaniu wszystkich informacji i proszenie lekarza o wyjaśnienia i dalsze wyjaśnienia, gdy jest to konieczne.
Kroki
Część 1 z 3: Zrozumienie rodzajów dokumentacji medycznej
Krok 1. Określ, do jakiego typu rekordów chcesz uzyskać dostęp
Proces uzyskiwania dostępu do dokumentacji medycznej będzie zależał od konkretnego rodzaju dokumentacji, której szukasz. Jeśli ubiegasz się o rejestr szczepień (który może być wymagany do celów podróży, niektórych podań o pracę lub w innych celach), możesz poprosić o jego kopię za pośrednictwem lokalnego urzędu zdrowia publicznego lub lekarza rodzinnego. Mogą, ale nie muszą mieć go w aktach; możesz również sprawdzić u rodziców, czy mają oni Twoje dane dotyczące szczepień z dzieciństwa. Jeśli szukasz swojej dokumentacji dentystycznej, możesz ją uzyskać u swojego dentysty. Dokumentację szpitalną można uzyskać za pośrednictwem administracji szpitala, a być może nawet od lekarza rodzinnego, ponieważ po wypisie ze szpitala zazwyczaj przesyła się faksem kopie raportów szpitalnych. Dokumentację dotyczącą podstawowej opieki zdrowotnej można uzyskać od lekarza rodzinnego.
- Po podjęciu decyzji, które dane potrzebujesz lub chcesz uzyskać, możesz zapytać recepcjonistę w gabinecie lekarskim lub dentystycznym, pracowników administracji szpitala lub pracowników służby zdrowia (jeśli dotyczy to szczepionek), aby ustalić, w jaki sposób złożyć formalny wniosek o żądaną dokumentację medyczną.
- Otrzymanie kopii dokumentacji może, ale nie musi wiązać się z kosztami; jeśli istnieje koszt, powinien być niski (zwykle około 15-20 USD).
- W przypadku większości większych szpitali/przychodni należy podpisać formularz informacyjny i przesłać go do ich działu dokumentacji medycznej.
- Pamiętaj, że zawsze masz prawo do otrzymania kopii dokumentacji medycznej. Ramy czasowe, w których otrzymujesz swoje rekordy, są jednak zmienne i może to wymagać z Twojej strony oczekiwania.
- Jeśli powodem, dla którego chcesz otrzymać kopię swojej dokumentacji medycznej, jest fakt, że pracujesz teraz z nowym lekarzem (np. Twój lekarz lub dentysta przeszedł na emeryturę lub przeprowadziłeś się do miasta), nowy lekarz może być w stanie poproś o kopię swoich starych rekordów bezpośrednio i nie musisz się martwić, że zrobisz to samodzielnie. Warto zapytać swojego nowego lekarza, czy tak jest w Twoim przypadku.
- Niektórzy dentyści i lekarze za dodatkową opłatą oferują pisemne wyjaśnienie kluczowych punktów wraz z dokumentacją, ale dostępność tej usługi różni się w zależności od lekarza.
Krok 2. Zbadaj różne części rejestru szczepień
Możesz mieć pełną dokumentację szczepień przechowywaną w jednym miejscu lub nie. Ogólnie zaleca się przechowywanie osobistych rejestrów wszystkich otrzymanych szczepionek, a także lekarza (lub placówki opieki zdrowotnej), który je podał, aby można było łatwiej prześledzić oficjalne rejestry, jeśli i kiedy są potrzebne. Aby zebrać dokumentację dotyczącą szczepień, połącz swoją dokumentację osobistą z dokumentacją, którą możesz uzyskać w placówkach opieki zdrowotnej, w których byłeś zaszczepiony. Możesz również połączyć te informacje z lokalnym (stanowym lub prowincjonalnym) „rejestrem szczepień”, jeśli taki istnieje w Twojej okolicy. (Pamiętaj, że celem „rejestru szczepień” jest zgromadzenie wszystkich informacji o szczepionkach w jednym miejscu).
- W przypadku każdej szczepionki w swojej dokumentacji zanotuj datę otrzymania szczepionki, dawkę, placówkę, w której została podana, oraz wszelkie szczepienia powtórzone lub przypominające, które zostały podane po pierwszym szczepieniu.
- Będziesz chciał uwzględnić wszystkie szczepienia związane z konkretną szczepionką, ponieważ niektóre są dostarczane w „serii” wielokrotnych szczepień i musisz mieć wszystkie szczepienia, aby uzyskać pełną odporność.
- Data jest również ważna, ponieważ skuteczność niektórych szczepionek wygasa po pewnym czasie.
- Jeśli twoja dokumentacja szczepień jest niekompletna (brakuje daty, liczby podanych szczepionek lub dowodów na to, że otrzymałeś kluczowe szczepienia), twój lekarz prawdopodobnie zaleci szczepienie z brakującymi szczepieniami, aby zachować ostrożność.
Krok 3. Przejrzyj zawartość swojej dokumentacji dentystycznej
Twoja dokumentacja dentystyczna będzie zawierać notatki o postępach w zakresie wszelkich problemów ze zdrowiem jamy ustnej, które miałeś, a także leczenie, obserwację i prognozy (perspektywy) dotyczące tych schorzeń. Twoja dokumentacja dentystyczna będzie również zawierać obrazy (takie jak zdjęcia rentgenowskie), badania (takie jak badania krwi) i wszelkie inne badania, które otrzymałeś w związku ze zdrowiem jamy ustnej.
- Twoja dokumentacja dentystyczna będzie najczęściej uporządkowana według daty, przy czym najnowsze zabiegi znajdują się na początku pliku, a te z najdalszej przeszłości znajdują się z tyłu pliku.
- Jeśli masz problem ze znalezieniem dokumentów dotyczących określonej procedury dentystycznej, która Cię interesuje, Twój dentysta lub recepcjonistka mogą Ci pomóc.
Krok 4. Przeszukaj swoją dokumentację medyczną, aby znaleźć najistotniejsze i najbardziej pomocne informacje
Dokumentacja medyczna jest często najdłuższa, ponieważ zawiera (najlepiej) wszystkie informacje medyczne od urodzenia do dnia dzisiejszego. Podobnie jak w przypadku dokumentacji dentystycznej, najczęściej są one ułożone z najnowszą dokumentacją na początku akt, a najstarszą dokumentacją na odwrocie akt. Twoja dokumentacja medyczna może być również podzielona na sekcje – takie jak notatki z postępów, testy laboratoryjne, testy obrazowe, skierowania do specjalistów itp. – aby ułatwić znalezienie rzeczy.
Część 2 z 3: Zrozumienie terminologii dokumentacji medycznej
Krok 1. Sprawdź terminy medyczne
Jednym z głównych wyzwań związanych z rozszyfrowaniem elektronicznej dokumentacji medycznej może być zrozumienie wszystkich terminów medycznych lub żargonu używanych w raportach. Powodem, dla którego jest tak wiele żargonu, jest to, że jest to najskuteczniejszy i najskuteczniejszy sposób komunikowania się lekarzy w sprawie twoich problemów zdrowotnych. Zapewnia dokładny wgląd w naturę diagnozy za pomocą niewielu słów i dostarcza cennych informacji lekarzowi, który się tobą opiekuje; jednak wyzwanie pojawia się, gdy próbujesz samodzielnie przeczytać dokumentację medyczną i odkrywasz, że istnieją terminy, o których nigdy wcześniej nie słyszałeś lub nie w pełni rozumiesz.
- Zaletą Internetu jest to, że możesz teraz łatwo wyszukać terminy medyczne i otrzymać definicję tego, do czego on się odnosi.
- Pomoże Ci to zrozumieć, do czego lekarze odnoszą się słowami i terminologią używaną w Twojej dokumentacji medycznej.
Krok 2. Skoncentruj się na czytaniu wniosków, a nie całego raportu
Dokumentacja medyczna może zawierać wszelkiego rodzaju dokumenty, od badań krwi i innych wyników badań (takich jak badania obrazowe), po listy leków, konsultacje specjalistyczne, ogólne notatki z postępów w danym stanie, nie wspominając o całej wcześniejszej dokumentacji z wcześniejszych badań lekarskich. warunki. Dokumentami, które zwykle cieszą się największym zainteresowaniem pacjentów, są notatki z postępów, wyniki badań i plany leczenia danego schorzenia. Czytając notatki z postępów (raporty generowane po każdej wizycie lekarza sprawującego Twoją opiekę), najprostszą strategią przebrnięcia przez nie jest skupienie się bardziej na wnioskach niż na informacjach zawartych w raporcie.
- Dzieje się tak, ponieważ wszystkie ważne informacje są podsumowane na końcu w kilku zdaniach, a reszta informacji w raporcie zwykle wykracza poza poziom szczegółowości, który musisz znać.
- Jeśli potrafisz rozszyfrować kilka zdań zawartych w konkluzji (często nazywanych „wrażeniem i planem”), znacznie wyprzedzisz większość pacjentów pod względem poziomu, na którym rozumiesz swoją diagnozę.
- Pozostała część raportu ma służyć jako dokumentacja zapasowa, gdyby lekarze musieli spojrzeć wstecz i przypomnieć sobie, w jaki sposób doszli do swoich wniosków, dlaczego podjęli decyzje dotyczące leczenia lub jeśli muszą uzasadnić jakiekolwiek działania lub decyzje medyczne za pomocą system prawny.
Krok 3. Poproś swojego lekarza o wyjaśnienie
Jeśli masz problem z odszyfrowaniem swojej dokumentacji medycznej, inną strategią jest przyniesienie wprowadzającej Cię w zakłopotanie dokumentacji na kolejną wizytę u lekarza i poproszenie go o wyjaśnienie. Jest to część pracy Twojego lekarza, który zazwyczaj z przyjemnością odpowie na wszelkie pytania dotyczące Twojej diagnozy, planu leczenia, wyników badań lub wszelkich innych pytań związanych z Twoim obecnym stanem zdrowia.
- Możesz również poprosić swojego lekarza o wydrukowanie kopii najnowszych aktualizacji dotyczących Twojego stanu zdrowia, gdy jesteś z nim w gabinecie, jeśli te dokumenty są dostępne.
- Większość lekarzy ma dostęp do drukarki i może to łatwo zrobić na żądanie.
- Następnie możesz przejrzeć najnowsze dokumenty ze swoim lekarzem, który najprawdopodobniej skupi się na wnioskach (ważnych informacjach) i wyjaśni wpływ, jaki będzie to miało na Twoje rokowania i przebieg leczenia.
Krok 4. Zrozum znaczenie kodów CPT dla rozliczeń i roszczeń ubezpieczeniowych, jeśli dotyczy to Ciebie
Kody CPT nie są używane globalnie. Jeśli chcesz uzyskać dokumentację medyczną na potrzeby roszczeń ubezpieczeniowych i rozliczenia (w celu ustalenia, za jaką część kosztów opieki zdrowotnej jesteś odpowiedzialny, w przeciwieństwie do części, którą pokryje Twoja firma ubezpieczeniowa), kluczową rzeczą, której należy się nauczyć o i być świadomym kodów CPT. Kody CPT są jak uniwersalny „język” (chociaż kod jest numeryczny) używany do wyszczególniania konkretnych zabiegów medycznych i procedur, które otrzymałeś; jest standaryzowany, aby kody można było łatwo zastosować i wykorzystać do celów rozliczeniowych i roszczeń ubezpieczeniowych.
- Kod CPT to numer (często 5-cyfrowy), który jest zwykle zakreślany przez Twojego dostawcę opieki zdrowotnej i reprezentuje konkretną usługę, którą otrzymałeś. Jest to dość złożony system - istnieje około 7 800 kodów CPT.
- Powinien być dołączony do Twojej dokumentacji medycznej; jeśli tak nie jest, skontaktuj się z osobą, która dostarczyła Ci dane, aby zapytać o kod CPT, ponieważ oczekuje się, że będzie on towarzyszył mu.
Część 3 z 3: Poznawanie wagi swojego rekordu
Krok 1. Bądź na bieżąco, aby móc podejmować najlepsze decyzje dotyczące leczenia
Wielu ludzi uważa, że prowadzenie dokumentacji medycznej jest przytłaczające i mogą czuć się bardziej zagubieni niż cokolwiek innego; jednak poświęcenie czasu i wysiłku na zrozumienie dokumentacji medycznej i zwrócenie się do lekarza o wyjaśnienia w razie potrzeby może mieć ogromne znaczenie pod względem zdolności do skutecznego podejmowania decyzji dotyczących dalszego leczenia. Oczywiście zależy to od rodzaju choroby, ponieważ w przypadku wielu chorób wybór leczenia jest dość prosty i nie wymaga wiele przemyśleń; jednak w przypadku niektórych diagnoz, takich jak rak, dostępnych jest mnóstwo opcji, niektóre są dobrze sprawdzone, a inne są bardziej eksperymentalne i wciąż znajdują się w fazie badań klinicznych.
- Aby móc podejmować najlepsze możliwe decyzje, posuwając się naprzód, ważne jest, aby dobrze zorientować się w swoim stanie. Najlepszym sposobem na to jest zrozumienie dokumentacji medycznej i zadawanie pytań wyjaśniających w razie potrzeby.
- Na podstawie tych solidnych podstaw zrozumienia możesz w pełni zrozumieć ryzyko i korzyści różnych opcji leczenia, a także żniwo, jakie mogą one zebrać w twoim stylu życia. Następnie możesz sam określić, który z nich najlepiej odpowiada Twoim potrzebom.
Krok 2. Zmaksymalizuj skuteczność opieki, którą otrzymujesz od innych lekarzy
Kolejną korzyścią płynącą z poświęcenia czasu na zapoznanie się z dokumentacją medyczną jest to, że jeśli znajdziesz się pod opieką innego lekarza (który nie jest tak zaznajomiony z twoją sprawą, jak twój zwykły lekarz), możesz pomóc mu wypełnić: co z kolei zmaksymalizuje jakość otrzymywanej opieki. Chociaż pacjenci zwykle otrzymują tego samego lekarza w celu dalszego leczenia, zdarzają się sytuacje – na przykład, gdy Twój normalny lekarz jest nieobecny lub gdy niespodziewanie pojawia się powikłanie i musisz udać się na pogotowie – kiedy będzie się Tobą opiekował inny lekarz.
- W tym miejscu może mieć ogromne znaczenie, jeśli jesteś w stanie dokładnie wyjaśnić odpowiednią historię medyczną i aktualną diagnozę, a także opisać wszelkie nowe objawy lub dolegliwości.
- Istnieje wiele sytuacji, w których na izbie przyjęć marnuje się cenny czas, próbując przejrzeć twoją dokumentację medyczną i dowiedzieć się, co jest istotne, a co nie.
- Jeśli możesz podać te informacje z góry i wykazać się zrozumieniem swojej choroby, to bardzo pomoże nowym lekarzom w tej chwili i pozwoli ci otrzymać najlepszą (i najszybszą) możliwą opiekę.
Krok 3. Bądź w pełni świadomy korzyści i ochrony ubezpieczeniowej, które możesz otrzymać
Kolejną korzyścią płynącą z przejrzenia i rozszyfrowania dokumentacji medycznej jest to, że zwiększa to świadomość tego, co dzieje się z Twoim zdrowiem, dzięki czemu możesz z kolei dowiedzieć się (i zmaksymalizować) wysokość ubezpieczenia, jakie możesz otrzymać za koszty leczenia, które poniesiesz. Krótko mówiąc, bycie poinformowanym i poświęcenie czasu na przejrzenie dokumentacji medycznej ma wiele zalet.
Krok 4. Popraw wszelkie błędy medyczne, które znajdziesz w swojej dokumentacji
Dodatkową korzyścią płynącą z przeglądania dokumentacji medycznej oraz poświęcenia czasu i wysiłku na jej dokładne zrozumienie i zweryfikowanie jest to, że jeśli znajdziesz błąd, możesz sam poprosić o jego poprawienie. Korekta błędu może być niewielka, bez znaczącego wpływu na dalsze postępy, lub może być poważna, powodując poprawę zakresu ochrony i świadczeń ubezpieczeniowych po poprawieniu dokumentacji.
- Wszystkie błędy znalezione w dokumentacji medycznej należy skorygować zgodnie z określonymi wytycznymi.
- Starej dokumentacji nie można w żaden sposób wymazać ani „zasłonić” (np. białą na dokumencie papierowym lub skasowaną w zapisie elektronicznym).
- Zamiast tego błąd należy przekreślić w taki sposób, aby był nadal czytelny, z adnotacją w dokumentacji medycznej wyjaśniającą korektę oraz otwartą i otwartą informacją o tym, jak doszło do błędu.
- Jeśli pacjentowi nie podoba się to, co zgłosił lekarz, ale lekarz uważa, że jest to słuszna diagnoza, nie trzeba zmieniać dokumentacji medycznej. Mogą zauważyć, że nie zgadzasz się z diagnozą.
