Pobieranie krwi do analizy laboratoryjnej to najczęściej rutynowa i pozbawiona zdarzeń procedura. Ale ponieważ stan zdrowia każdego pacjenta jest różny, tak samo zmieniają się jego żyły. Jest to ogólny przewodnik dotyczący rozwiązywania problemów ze scenariuszem nakłucia żyły, w którym przepływ krwi nie jest początkowo ustalony po wprowadzeniu igły. Chociaż zestaw umiejętności i procedury mogą dotyczyć obu przypadków, ta treść dotyczy przede wszystkim pobierania krwi żylnej przy użyciu systemów rurek próżniowych (np. BD Vacutainer®), a nie wprowadzania cewnika dożylnego.
Kroki
Część 1 z 3: Przekierowanie igły
Krok 1. Wycofaj igłę, aż skos znajdzie się tuż pod skórą
Ta wstępna czynność pozwala bezpiecznie dostosować pozycję igły. Należy uważać, aby nie wycofać igły całkowicie, ponieważ grozi to utratą próżni w rurce i powstaniem krwiaka, gdy skos wyjdzie ze skóry.
Krok 2. Palpuj żyłę niedominującym palcem wskazującym lub środkowym
Celem jest zlokalizowanie żyły w stosunku do igły.
- Pamiętaj, że żyły powinny być sprężyste. Twardymi i gęstymi strukturami mogą być nerwy lub ścięgna. Tkanka podskórna jest gąbczasta, a mięśnie twarde. Jeśli żyła jest twarda, może być zbliznowacona lub stwardniała.
- Ostrzeżenie: Upewnij się, że masz pewność, że palpitowana struktura jest rzeczywiście żyłą. Nieumyślne nacięcie nerwu powoduje silny ból. Dodatkowo krwiak może uciskać nerw i prowadzić do długotrwałego uszkodzenia.
Krok 3. Powoli dostosuj kąt i pozycję igły, aby wyrównać ją z żyłą
Ostrzeżenie: Nie wykonuj ruchów bocznych (z boku na bok) igłą. Jest to bardzo bolesne, grozi uszkodzeniem struktur leżących poniżej i poszerza otwór igły, aby wydłużyć czas krwawienia
Krok 4. Zakotwicz żyłę tak mocno, jak możesz
Aby to zrobić, umieść kciuk niedominujący nieco poniżej żyły i naciągnij skórę i tkankę podskórną w dół. To stabilizuje żyłę, aby zapobiec jej zwijaniu.
- Pacjenci w podeszłym wieku często mają delikatną skórę i żyły, które łatwo się toczą. Kiedy żyła toczy się, igła ma tendencję do odpychania żyły na bok, zamiast przebijania się przez nią. Dlatego twoja kotwica powinna być delikatna, ale mocna, aby zapobiec odsuwaniu się żyły od ciebie.
- Ostrzeżenie: Niektórzy flebotomiści stosują metodę zakotwiczenia zwaną „przytrzymaniem C”, w której palec wskazujący ciągnie się w górę w górę, podczas gdy kciuk w dół w dół. Chociaż może to być skuteczne w przypadku niektórych trudnych wdechów, ryzyko zakłucia igłą jest większe, jeśli pacjent ma odruch wycofywania i igła cofa się z powrotem do palca.
Krok 5. Wsuń igłę głębiej w skórę, obserwując przepływ krwi lub retrospekcję
Obserwuj pacjenta i przestań, jeśli odczuwa ból nie do zniesienia. Jeśli ustalisz przepływ krwi, napełnij probówki w odpowiedniej kolejności naciągania, utrzymując stabilną kotwicę.
Wskazówka: Mimo trudnego naciągu pamiętaj o odwróceniu rurek. Jest to szczególnie ważne przy zbieraniu probówek z EDTA (lawendowa nasadka) lub heparyną (zielona nasadka). Próbki krwi pełnej mogą nie być możliwe do analizy, jeśli obecne są mikroskopijne skrzepy.
Część 2 z 3: Rozwiązywanie problemów w określonych scenariuszach
Krok 1. Sprawdź swoją tubę
Krew może nie płynąć wystarczająco, jeśli używasz przeterminowanej, uszkodzonej lub upuszczonej rurki z powodu niewystarczającego podciśnienia. Sprawdź rurkę, aby upewnić się, że jest prawidłowo umieszczona w uchwycie, a wewnętrzna igła przebiła gumowy korek. Zachowaj kontrolę nad igłą podczas wymiany probówek.
Wskazówka: Jeśli zdasz sobie sprawę, że zebrałeś w złej kolejności, wyjmij probówkę, włóż właściwą, napełnij ją do połowy przed wyrzuceniem, a następnie włóż nową probówkę i napełnij ją całkowicie. Odrzucenie pierwszego zestawu minimalizuje skutki ewentualnego zanieczyszczenia addytywnego.
Krok 2. Rozwiąż problem z nieprawidłową pozycją igły
Chociaż powyższa sekcja opisuje podstawowe kroki w celu przekierowania igły, może być konieczne wykonanie nieco innych manewrów w celu skorygowania położenia igły, jak opisano poniżej.
- Igła nie została włożona wystarczająco daleko: skos znajduje się w skórze lub tkance podskórnej i nie penetruje żyły. Jest to częste zjawisko podczas pobierania od pacjentów otyłych. Aby rozwiązać ten problem, powoli przesuń igłę do przodu.
- Igła częściowo lub całkowicie przechodzi przez żyłę: skos penetruje tylną ścianę żyły. Niewielki wytrysk krwi może pojawić się w piaście, gdy skos przechodzi przez żyłę, ale nie ustalił się przepływ krwi. Dzieje się tak, gdy igła jest wysunięta za daleko, za szybko lub pod zbyt dużym kątem. Skos, który częściowo lub całkowicie przechodzi przez żyłę, może powodować krwiak, gdy krew wycieka z naczynia do otaczających tkanek. Aby rozwiązać ten problem, zakotwicz żyłę i delikatnie wycofaj igłę, aż popłynie krew.
- Igła jest tylko częściowo w żyle: faza znajduje się pod skórą i zaczęła penetrować żyłę, ale nie do końca. Przepływ krwi może być bardzo powolny. Aby rozwiązać ten problem, zakotwicz żyłę i lekko przesuń igłę.
- Igła jest przy ścianie żyły: skos jest dociskany do ściany naczynia, utrudniając przepływ krwi. Może się to zdarzyć, jeśli w układzie naczyniowym jest zgięcie lub rozwidlenie. Aby rozwiązać ten problem, należy lekko wycofać igłę lub obrócić zespół o ćwierć obrotu.
- Igła styka się z zaworem: skos utknął w zastawce żylnej, utrudniając przepływ krwi. Podczas próby otwierania i zamykania zastawki można wyczuć subtelne wibracje lub brzęczenie. Może się to zdarzyć, jeśli w układzie naczyniowym jest zgięcie lub rozwidlenie. Aby rozwiązać ten problem, lekko wycofaj igłę.
- Igła jest obok żyły: skos pchnął i przesunął się przez żyłę zamiast penetrować ścianę, zjawisko znane jako „toczenie”. Najczęściej dzieje się tak, gdy żyła nie jest bezpiecznie zakotwiczona i napięta. Aby rozwiązać ten problem, trzymaj mocną kotwicę i spróbuj przekierować.
Krok 3. Rozpoznaj, kiedy żyła się zapadła
Ściany żyły kurczą się i ściągają, zatrzymując przepływ krwi. Może się to zdarzyć, gdy podciśnienie w rurce jest zbyt silne lub gdy opaska uciskowa jest zawiązana zbyt ciasno lub zbyt blisko miejsca nakłucia żyły lub całkowicie usunięta.
- Jeśli używasz motyla, spróbuj ponownie zawiązać opaskę uciskową wokół ramienia pacjenta, aby zwiększyć ciśnienie i przywrócić przepływ krwi.
- Możesz również wyjąć rurkę, poczekać kilka sekund na wznowienie przepływu krwi, a następnie założyć krótką rurkę do pobierania.
Część 3 z 3: Środki zapobiegawcze w celu zwiększenia sukcesu
Krok 1. Zoptymalizuj pozycjonowanie pacjenta
W przypadku pobierania z dołu odłokciowego, upewnij się, że ramię jest całkowicie wyprostowane, aby uzyskać maksymalną ekspozycję. Zgięcie w łokciu może wpływać na zdolność palpacji żyły.
- Użyj poduszek lub klinów z pianki, aby unieść ramię i pomóc w wyprostowaniu.
- Jeśli pacjent siedzi na krześle do upuszczania krwi, upewnij się, że siedzi prosto, opierając się plecami o krzesło. Dostosuj wysokość i obróć krzesło, aby upewnić się, że twoje ciało znajduje się w jednej linii z żyłą.
- Spróbuj obrócić ramię, aby lepiej odsłonić żyłę odpromieniową lub podstawną.
Wskazówka: Opuszczenie ramienia poniżej poziomu serca może pomóc w napełnieniu naczyń.
Krok 2. Uważaj na swoją opaskę uciskową
Najlepiej umieścić go 3-4 na szerokość palca nad planowanym miejscem nakłucia żyły. Opaska uciskowa powinna być na tyle ciasna, aby przepchnąć żyłę, ale nie na tyle, aby odciąć krążenie tętnicze.
Należy pamiętać, że starsi pacjenci często mają kruche żyły. Zbyt ciasna opaska uciskowa może spowodować zapadnięcie się żyły po wprowadzeniu igły
Krok 3. Dokładnie oceń witrynę
Nakłucie żyły wykonuje się zazwyczaj w dole przedłokciowym (w środkowej żyle łokciowej, odpromieniowej i podstawnej) lub na grzbiecie ręki.
- Za każdym razem, gdy do żyły uzyskuje się dostęp igłą, w procesie gojenia organizmu tworzy się tkanka bliznowata. Z biegiem czasu i przy kilku powtarzających się nakłuciach, odkładają się znaczne ilości tkanki bliznowatej. To sprawia, że każde kolejne szturchnięcie staje się coraz trudniejsze, ponieważ tkanka bliznowata jest bardziej włóknista i trudniejsza do przebicia.
- Poszukaj wskazówek wizualnych, które mogą pomóc w ocenie stanu pacjenta. Plamy koloru fioletowego lub żółtego mogą sugerować siniaki po niedawnym nakłuciu żyły. Zeskanuj skórę pod kątem niebieskich linii wskazujących na wyraźnie widoczną żyłę. Ślady śladów znajdują się nie tylko u osób zażywających narkotyki dożylnie, ale także u przewlekle chorych pacjentów wymagających wielokrotnego dostępu naczyniowego i pobierania krwi i mogą być oznaką przewidywanego trudnego pobrania.
- Bądź metodyczny w poszukiwaniu żyły. Zacznij od ramienia najbliżej ciebie i obmacuj dół odłokciowy. Poczuj najpierw środkową żyłę łokciową, drugą żyłę odpromieniową, a trzecią żyłę podstawną. Przełącz się na drugą rękę, jeśli nic nie możesz znaleźć. W ostateczności popatrz na grzbiet ręki.
Wskazówka: Pacjenci, którzy potrzebują regularnych badań krwi (np. INR dla pacjentów leczonych warfaryną) często posiadają wiedzę na temat żył, które mają największe prawdopodobieństwo pracy.
Krok 4. Zastosuj ciepło do miejsca, aby żyły były bardziej widoczne
Sprawdź, czy Twoja placówka ma w ofercie ocieplacze na pięty dla niemowląt powszechnie używane do nakłuć naczyń włosowatych. Jeśli nie, może pomóc gorący ręcznik lub rękawica wypełniona wodą. Pozostaw to na stronie na 5 minut przed oceną.
Krok 5. Użyj najbardziej odpowiedniej igły
Wybór igły powinien opierać się na rodzaju i liczbie pobieranych rurek, stanie żyły, postrzeganym stopniu przewidywanej trudności oraz własnej ocenie klinicznej.
- Igła o rozmiarze 21 (np. BD Eclipse z zieloną nasadką) jest używana do większości rutynowych i nieskomplikowanych nakłuć żyły. Igły o rozmiarze 23 (np. BD Eclipse z czarną końcówką) mają mniejszą średnicę i mogą być bardziej odpowiednie do mniejszych żył.
- Motyle są niezwykle cennymi narzędziami do radzenia sobie z trudnymi przeciągnięciami, ze względu na ich precyzję, krótszą długość trzonka i zwrotność. Trzymając igłę za plastikowe skrzydełka lub piastę, flebotomiści mogą osiągnąć płytszy kąt, zwykle 10-15 stopni.
Wskazówka: Gdy używa się motylka, a cytrynian sodu jest zbierany jako pierwszy w kolejności pobierania, rurkę wyrzucaną należy zawsze napełnić jako pierwszą, aby usunąć powietrze z rurki. Niewykonanie tego skutkuje nierównym stosunkiem krwi do dodatku, co sprawia, że próbka nie nadaje się do analizy.
Krok 6. Rozważ użycie krótkich rurek
Rurki te mają mniejszą objętość i dlatego mają słabsze podciśnienie, aby zmniejszyć ryzyko zapadnięcia się żyły. Krótkie rurki do pobierania krwi sprawdzają się przy pobieraniu krwi od pacjentów starszych i pediatrycznych, a także z żył dłoni.
Wskazówka: Probówki BD Vacutainer® wykorzystują półprzezroczysty korek do identyfikacji wariantów o krótkim naciągu. Probówki z EDTA i cytrynianem sodu powinny być nadal napełnione do zaznaczonej linii, aby zapewnić prawidłowy stosunek krwi do dodatku.
Porady
- Ustabilizuj igłę podczas wprowadzania rurek. Czasami możesz uzyskać początkowy przepływ krwi, ale potem zatrzymuje się, gdy zmieniasz rurki. Mocno chwyć kołnierze uchwytu probówek, aby uniknąć wsuwania igły głębiej w żyłę podczas zmiany probówek. Po ustaleniu przepływu krwi nieznacznie zmień pozycję dłoni, aby ustabilizować igłę przy ramieniu i zapobiec dalszemu ruchowi.
- Na początku penetruj skórę pod kątem 30° do 45° (jeszcze mniej w przypadku motyla), a gdy pojawi się błysk, zmniejsz kąt, zbliżając zespół igły do ramienia i wsuń igłę nieco głębiej żyła. To umieszcza skos w świetle żyły, a także jest techniką stosowaną do wprowadzania cewnika IV.
- Zmień swoje podejście do pacjentów, którzy nie chcą współpracować, np. z pediatrią lub z zaburzeniami neurorozwojowymi lub psychiatrycznymi. Pacjenci w tych populacjach często są nerwowi i mogą wymachiwać kończynami. Niech asystent ustabilizuje ramię, mocno blokując staw łokciowy. Użyj motylka, aby skompensować ruchy pacjenta.
- Pacjenci z przewlekłą chorobą lub poważnymi urazami mogą mieć hipotensję lub hipowolemię. To sprawia, że znalezienie odpowiedniej żyły jest trudniejsze ze względu na mniejszą objętość krwi. Zasięgnij porady przełożonego kolegi, takiego jak pielęgniarka, jeśli masz problemy z uzyskaniem próbki.
Ostrzeżenia
-
Zatrzymaj procedurę i wyjmij igłę, jeśli:
- Przebita tętnica (charakteryzująca się jaskrawoczerwoną, pulsującą krwią)
- Nerw został nacięty (pacjent może skarżyć się na uczucie elektryczne w górę iw dół kończyny)
- Zaczyna tworzyć się krwiak (pęcherzyk pod skórą zaczyna szybko pojawiać się w miejscu)
- Pacjent traci przytomność lub zaczyna drgać
- Pacjent prosi o przerwanie
- Unikaj nadmiernego sondowania ("łowienia ryb"). Ślepe manewrowanie igłą w skórze jest bolesne dla pacjenta i istnieje ryzyko uderzenia nerwu, ścięgna lub tętnicy. Nie powinieneś wykonywać tej techniki, chyba że masz pewność, że igła znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie żyły.
- Wytyczne ustanowione przez Instytut Norm Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) nakazują, aby flebotomista nie podejmował prób nakłucia żyły więcej niż dwa razy, a u pacjenta należy wykonać maksymalnie trzy próby. Po trzeciej próbie przed kontynuowaniem należy zasięgnąć dalszych wskazówek lekarskich u lekarza prowadzącego.
- Skonsultuj się z oddziałem pielęgniarskim lub zasobami swojej placówki przed pobraniem z linii IV lub PICC lub wykonaniem nakłucia żyły na ramieniu z założoną linią IV. Próbki krwi pobrane z linii IV powinny być dokumentowane i starannie analizowane. Stężenia płynów i leków mogą wpływać na wyjściowe wyniki testu. Ponadto próbek krwi nie należy pobierać z ramienia z przetoką używaną do zabiegów dializy.
- Pobieranie krwi z głównych naczyń (np. szyjnych) lub centralnego cewnika żylnego jest poza zakresem praktyki certyfikowanego flebotomisty i powinno być wykonywane wyłącznie przez lekarza lub zaawansowaną pielęgniarkę.
